Dieses Protokoll beschreibt verschiedene minimalinvasive Techniken zur vollständigen endoskopischen Cholesteatomdissektion und Knochenentfernung für die Epimpanektomie. Der Hauptvorteil der endoskopischen epitympanischen Cholesteatomentfernung ist die minimalinvasive Transkanaltechnik mit überlegener Visualisierung, die externe Schnitte und übermäßige Schläfenknochenbohrungen schont. Da die transkanalendoskopische Cholesteatomentfernung hauptsächlich eine einhändige Technik ist, müssen die spezifischen Verfahren und technischen Verfeinerungen zuvor in einem Schläfenbeinmodell geübt werden.
Bevor Sie mit dem Vorgang beginnen, überprüfen Sie, ob alle Instrumente am Operationstisch vorhanden sind. Wenn sich der Patient in einer Anti-Trendelenburg-Position befindet, führen Sie eine Lokalanästhesie durch und führen Sie das Nullgrad-Endoskop in den äußeren Gehörgang ein. Reinigen Sie dann den Kanal, indem Sie Ohrenschmalz entfernen und die Haare im äußeren Gehörgang schneiden.
Nach der Reinigung des äußeren Gehörgangs untersuchen Sie das Trommelfell und den Dachbodenbereich mit dem Null-Grad-Endoskop. Markieren Sie dann den Umfang des Tympanomeatallappens mit der monopolaren Kauterisation und heben Sie einen Tympanomeatallappen an, der mit einem abgewinkelten runden Messer und einem Plestermesser auf die Krankheitsausdehnung zugeschnitten ist. Geben Sie Hämostase mit Epinephrin-getränkten Baumwolloiden.
Als nächstes legen Sie den Ringring und wenn möglich die Chorda-Tympani frei. Öffnen Sie dann die Mittelohrhöhle und bewerten Sie die Cholesteatom-Erweiterung im Detail. Trennen Sie die Cholesteatommatrix vorsichtig vom Trommelfell und der Chorda-Tympanie.
Bei einer intakten Gehörknöchelchenkette das Cholesteatom mit Mittelohr und Gehörknöchelchenkette sezieren. Um das Ausmaß der Cholesteatom-Infiltration zu beurteilen, führen Sie eine schrittweise Entfernung des lateralen Teils des Dachbodens durch begrenzte Attikotomie durch. Entfernen Sie kleinere Knochenteile mit Meißel und Hammer und vor allem das Scutum mit einer Knochenkürette durch Drehbewegungen.
Für die Attiko- und Antrotomie mit Knochenbohren entfernen Sie größere Teile des Knochens entweder in einer Unterwassertechnik, gefolgt vom Schneiden von Graten mit niedriger Geschwindigkeit oder dem Schneiden oder groben Diamantgraten mit langsamer Geschwindigkeit mit nur wenig Bewässerung. Für die Attiko- und Antrotomie mit Ultraschallgeräten entfernen Sie größere Teile des Knochens mit der gebogenen Spitze in einer Unterwassertechnik, um Hitzeschäden an Knochen und Weichteilen zu vermeiden. Wenn das Cholesteatom tief in das vordere Epitympanum eindringt oder das Incus erodiert, entfernen Sie den Incus und bei Bedarf den Malleuskopf, um das Cholesteatom vollständig zu entfernen.
Um das Cholesteatom vollständig zu befreien, führen Sie eine schrittweise Attiko- und Antrotomie mit verschiedenen Geräten durch, gegebenenfalls mit abgewinkelten Dissektoren. Führen Sie nach Abschluss der Cholesteatom-Resektion eine vollständige Mittelohruntersuchung mit Schwerpunkt auf Restcholesteatom und funktionellen Überlegungen mit der größten Schonung gesunder Schleimhaut durch, zuerst mit einer Null-Grad- und dann einer 45-Grad-Winkellinse. Überprüfen Sie den vorderen epitympanischen Raum, Tegmen tympani, posteriores Epitympanum und Antrum bis zur hinteren Grenze des lateralen halbkreisförmigen Kanals.
Untersuchen Sie dann das Retrotympanon, einschließlich des hinteren Sinus, des Sinustympani, des subtympanischen Sinus und des Hypotympanons. Überprüfen Sie schließlich die Eustachische Röhre, das Protympanum, die supratubale Aussparung, die Tensorfalte und den Isthmus. Stellen Sie den Belüftungsweg im Falle einer Verstopfung der Tensorfalte wieder her.
Um die Gehörknöchelchenkette und das Scutum zu rekonstruieren, machen Sie einen Schnitt fünf Millimeter hinter dem Tragusrand und schneiden Sie durch den Knorpel. Dann ernten Sie ein großes Stück Knorpel mit Perichondrium auf beiden Seiten. Schneiden Sie das Stück Knorpel und Perichondrium und führen Sie eine Scutumrekonstruktion für den Defektverschluss durch.
Wenn der Steigbügel intakt ist und Incus oder Kopf des Malleus nicht für eine mögliche Malleoluskopf- oder Incus-Interpositions-Ossikuloplastik verwendbar sind, verwenden Sie Doppelblockknorpel oder, wie in diesem Fall gezeigt, eine partielle Ossikulärersatzprothese. Als nächstes verwenden Sie resorbierbare gallertartige Schwämme, um die Rekonstruktion zu sichern. Im Falle einer teilweisen oder vollständigen Ossikulärersatzprothese verstärken Sie die Rekonstruktion mit Knorpel, wie in diesem Fall mit einer gepressten Perichondriumschicht oder einem Knorpel.
Führen Sie dann eine Unterlagentympanoplastik mit einem getrimmten Knorpelstück mit überlappendem Perichondrium in der Inseltransplantationstechnik oder unter Verwendung von Perichondrium oder Temporalis Faszie für den defekten Verschluss des Trommelfells durch. Wenn Sie Knorpel verwenden, fügen Sie Perichondrium zur Unterstützung der Konstruktion hinzu, wie in diesem Fall gezeigt. Für den Wundverschluss positionieren Sie den Tympanomeatallappen neu und passen ihn an die äußere Gehörgangskrümmung an.
Schienen Sie das Trommelfell mit Seidenstreifen oder gemäß Ihren institutionellen Praktiken von ausreichender Größe für die Fehlerabdeckung. Zum Schluss den äußeren Gehörgang mit resorbierbaren gallertartigen Schwämmen und den äußeren Teil mit einer mit Antibiotika und Hydrocortison getränkten Gaze verpacken. Für diese Studie wurden insgesamt 43 aufeinanderfolgende Fälle von exklusiver endoskopischer Cholesteatomchirurgie analysiert.
Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 37,4 Jahre. Es gab 36 Fälle von erster Cholesteatomentfernung und sieben Revisionsoperationen. Die linke Seite wurde in 26 Fällen und die rechte in 17 Fällen operiert.
Knorpel wurde in 38 Fällen als Pfropfmaterial und in fünf Fällen Faszien verwendet. Die Transplantataufnahmerate betrug 90,7% mit drei Fällen von postoperativen Perforationen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 17,4 Monate, wobei 40 Fälle bei der letzten Nachuntersuchung kein rezidivierendes Cholesteatom aufwiesen.
Der mittlere Luftknochenspalt verbesserte sich signifikant von 23,8 Dezibel vor der Operation auf 18,2 Dezibel nach der Operation. Bei der Durchführung dieses Verfahrens muss beim Transkanalzugang äußerste Sorgfalt angewendet werden, um Schäden am Innenohr und am Gesichtsnerv durch den Einsatz von angetriebenen Instrumenten wie Knochenbohr- und Ultraschallgeräten zu vermeiden. Dieser minimalinvasive endoskopische Ansatz zusammen mit angetriebenen Instrumenten ermöglicht es dem Chirurgen, einen maßgeschneiderten Transkanalzugang zu weiteren lateralen schädelbasierten Pathologien zu erhalten.
