Este protocolo descreve diferentes técnicas minimamente invasivas para dissecção completa de collesteatoma e remoção óssea para epitympanectomia. A principal vantagem da remoção endoscópica de cholesteatoma epíscópnico é a técnica minicanal minimamente invasiva com visualização superior poupando incisões externas e perfuração óssea temporal excessiva. Uma vez que a remoção do endoscópico endoscópico transcanal é principalmente uma técnica de uma mão, os procedimentos específicos e refinamentos técnicos precisam ser praticados antes em um modelo ósseo temporal.
Antes de iniciar a operação, verifique se todos os instrumentos estão presentes na mesa de operação. Com o paciente em posição anti-Trendelenburg, realize anestesia local e introduza o endoscópio de grau zero no canal auditivo externo. Em seguida, limpe o canal removendo a cera de ouvido e cortando os cabelos no canal auditivo externo.
Após a limpeza do canal auditivo externo, inspecione a membrana timpânica e a região do sótão com o endoscópio de grau zero. Em seguida, marque a circunferência do retalho de ympanomeatal com o cautery monopolar, e eleve um retalho de tiranatoatal adaptado à extensão da doença usando uma faca redonda angular e faca Plester. Forneça hemostasia com algodãoides encharcados de epinefrina.
Em seguida, exponha o annulus, e se possível, o chorda tympani. Em seguida, abra a cavidade da orelha média e avalie em detalhes a extensão de colesteatoma. Separe cuidadosamente a matriz de cholesteatoma do tímpano e do chorda tympani.
No caso de uma corrente ossicular intacta, disseque o colesteatoma envolvendo a orelha média e a corrente ossicular. Para avaliar a extensão da infiltração de cholesteatoma, realize a remoção em etapas da porção lateral do sótão por atticoma limitada. Remova partes menores do osso com um cinzel e martelo, e especialmente o scutum com uma curette óssea usando movimentos rotativos.
Para attico-e antrotomia com perfuração óssea, remova partes maiores do osso em uma técnica subaquática, seguida de corte de rebarbas em baixa velocidade, ou corte ou rebarbas de diamante grosseiras em velocidade lenta com apenas um pouco de irrigação. Para attico-e antrotomia com dispositivos ultrassônicos, remova partes maiores do osso com a ponta curva em uma técnica subaquática para evitar danos térmicos aos tecidos ósseos e moles. Se o colesteatoma se infiltrar profundamente no epímpanum anterior, ou corroer o incus, remova o incus, e se necessário, o malleus vá remover totalmente o cholesteatoma.
Para extrificar completamente o cholesteatoma, realize attico-e-antrotomia stepwise com diferentes dispositivos, usando dissetores angulares, se for o caso. Após a conclusão da ressecção de cholesteatoma, realize toda uma exploração de ouvido médio com ênfase em colesteatoma residual e considerações funcionais com o maior poupador de mucosa saudável, primeiro usando um grau zero e depois uma lente angular de 45 graus. Verifique o espaço epítico anterior, tegmen tympani, epitympanum posterior e antrum até o limite posterior do canal semi-circular lateral.
Em seguida, inspecione o retrotimão, incluindo seios posteriores, sinus tympani, sinuso subtânico e hipotânico. Por fim, verifique o tubo eustáquio, protympanum, recesso supratubal, dobra tensor e istmo. Restaure a rota de ventilação em caso de obstrução da dobra do tensor.
Para reconstruir a corrente ossicular e o scutum, faça uma incisão cinco milímetros posterior à borda do tragus e corte através da cartilagem. Em seguida, colher um grande pedaço de cartilagem com perichondrium em ambos os lados. Corte a peça de cartilagem e perichondrium e realize a reconstrução do scutum para o fechamento do defeito.
Se os estribos estiverem intactos, e o incus ou a cabeça do malleus não forem utilizáveis para possível cabeça de mal-deterilo ou interposição de incus ossiculoplastia, use cartilagem de bloco duplo, ou como demonstrado neste caso, prótese de substituição ossicular parcial. Em seguida, use esponjas gelatinosas resorbáveis para garantir a reconstrução. Em caso de prótese de substituição ossicular parcial ou total, reforce a reconstrução utilizando cartilagem, como neste caso, utilizando uma camada de percloreto prensado ou cartilagem.
Em seguida, realize uma tympanoplastia inferior usando um pedaço de cartilagem aparada com perichondrium sobreposto na técnica de enxerto de ilha, ou usando percândia ou fascia temporalis para o fechamento de defeito da membrana timpânica. Se usar cartilagem, adicione perichondrium para apoiar a construção, como mostrado neste caso. Para o fechamento da ferida, reposicione a aba tympanomeatal e adapte-a à curvatura externa do canal auditivo.
Tala a membrana timpânica com tiras de seda ou de acordo com suas práticas institucionais de tamanho adequado para cobertura de defeitos. Por fim, embale o canal auditivo externo com esponjas gelatinosas resorbáveis e a parte externa com uma gaze encharcada de antibiótico e hidrocortisona. Foram analisados para este estudo 43 casos consecutivos de cirurgia endoscópica exclusiva de cholesteatoma.
A média de idade no momento da cirurgia era de 37,4 anos. Foram 36 casos de remoção de primeiro cholesteatoma e sete cirurgias de revisão. O lado esquerdo foi operado em 26 casos e o direito em 17 casos.
A cartilagem foi utilizada como material de enxerto em 38 casos e fáscia em cinco casos. A taxa de admissão de enxerto foi de 90,7% com três casos de perfurações pós-operatórias. O seguimento médio foi de 17,4 meses, com 40 casos sem colesteatoma recorrente no último seguimento.
A diferença óssea média do ar melhorou significativamente de 23,8 decibéis antes da cirurgia para 18,2 decibéis após a cirurgia. Ao realizar este procedimento, o cuidado máximo deve ser aplicado no acesso transcanal para evitar danos ao ouvido interno e ao nervo facial, utilizando instrumentos alimentados como perfuração óssea e dispositivos ultrassônicos. Essa abordagem endoscópica minimamente invasiva, juntamente com instrumentos alimentados, permite ao cirurgião obter um acesso transcanal mais personalizado a outras patologias laterais baseadas no crânio.
