使用内窥镜对食管进行支气管内超声检查

摘要

经食管超声 （EUS-B） 是一种安全可行的手术，在食管和胃中使用回声支气管镜 （EBUS）。在确定了 6 个解剖标志后，可以识别其他结构并进行活检，从而避免了后续的诊断。因此，EUS-B 是支气管镜检查和 EBUS 诊断肺癌和其他疾病的理想延续。

摘要

EUS-B 是一种在食道和胃中使用超声支气管镜的手术。该程序是一种微创、安全且可行的方法，肺科医生可以使用它来可视化和活检食道和胃附近的结构。EUS-B 可以进入许多结构，其中一些也可以通过 EBUS 到达（纵隔淋巴结、肺或胸膜肿瘤、心包液），而另一些则无法到达，例如腹膜后淋巴结、腹水和肝脏、胰腺或左肾上腺的病变。该程序是肺科医生和患者友好的胃肠病学家 EUS 版本，使用肺科医生已经掌握的薄型 EBUS 内窥镜。因此，EUS-B 训练应该很容易，并且是 EBUS 的自然延续。当患者处于清醒镇静状态并处于仰卧位时，超声内窥镜通过鼻孔或口腔进入口咽部。然后鼓励患者吞咽，同时将内窥镜缓慢向后弯曲并引入食道和胃。使用超声图像，操作者通过 EUS-B 和 EUS 识别六个标志：左肝叶、腹主动脉（带有腹腔干和肠系膜上动脉）、左肾上腺和纵隔淋巴结站 7、4L 和 4R。可以在实时超声引导下 - 细针穿刺 （EUS-B-FNA） 使用类似于 EBUS-TBNA 的技术从可疑病灶中取出活检。活检顺序为 M1b-M1a-N3-N2-N1-T （M = 转移，N = 淋巴结，T = 肿瘤），以避免医源性分期。术前和术后观察与支气管镜检查相似。EUS-B 在经验丰富的介入肺科医生手中是安全可行的，并在提供安全、快速和彻底的肺癌诊断和分期方面显着扩展了诊断可能性。

引言

超声内镜检查是肺癌诊断和分期的关键手术，可从纵隔或肺门淋巴结安全取样 ^1,2。内窥镜超声包括支气管内超声 （EBUS） 和经食管超声 （EUS），被认为是互补手术²。

介入肺科医生接受过 EBUS 内窥镜的培训，但很少熟悉较大的 EUS 内窥镜（图 1），这需要特殊培训才能正确操作³。EBUS 和 EUS 通常由不同的部门在不同的会议/天⁴ 进行。然而，在 EBUS 技术方面经验丰富的训练有素的肺科医生可以将较小的 EBUS 内窥镜插入食管，并从纵隔淋巴结和食管和胃附近的其他病变进行安全检查和活检取样——这种技术称为 EUS-B⁵。这导致肺科医生在许多不同的解剖部位安全、确凿地对病变进行采样的能力得到扩展，例如肺⁶、胸膜⁷、心包积液⁸、纵隔淋巴结 ^1,5、左肝叶和腹膜后淋巴结⁹、胰腺¹⁰ 和左肾上腺^11,12（图2）。

EUS-B 程序是胃肠病学家 EUS 的肺科医生友好版本，使用肺科医生已经掌握的内窥镜。EUS 手术是使用胃内窥镜进行的，胃内窥镜比 EBUS 内窥镜更大更重，具有不同的手柄（带轮子，见 图 1），并且与患者在左侧 decubitu 中进行的 EBUS 不同。作为肺科医生学习 EUS 具有挑战性，需要大量的培训和监督².

到目前为止，在肺病学领域进行时，EUS-B 和 EUS 在诊断率方面非常相似 5,13,14,15。EUS-B 对患者友好，因为内窥镜比 EUS 的内窥镜薄得多，因此对咽部和食道的不适较小。与 EBUS 不同，EUS-B 不会引起直接气道刺激，因此可以安全地用于疑似癌症的患者，这些癌症会因纵隔肿瘤肿块而导致严重呼吸障碍¹⁶。

对于任何疑似肺癌的患者，EBUS 和 EUS-B 的组合优于单独使用任何一项测试，但对于 EBUS 无法触及但经食管超声范围内有可疑病变的患者，尤其应考虑 EUS-B（图2）。在肺癌检查中将 EUS-B 添加到 EBUS 中，扩大了介入肺科医生在一次会议中由一名手术医师使用相同的内窥镜进行诊断检查的能力，这对患者来说更方便，节省了时间和成本。

EUS-B 的并发症风险极低，据我们所知，仅限于感染并发症^17,18。EUS-B 训练应该简单并且是 EBUS 的自然延续，以下方案将描述如何在门诊临床环境中在轻度镇静下进行 EUS-B。

研究方案

我们机构（新西兰大学医院）制定的以下协议遵循丹麦国家人类研究伦理准则。获得人类受试者的书面知情同意。

1. EUS-B 的准备工作

注意：此过程需要执行支气管镜检查/EBUS 的经验，因此以下说明将不包括支气管镜检查、EBUS 和 EUS-B 常见的基本步骤的详细信息，例如镇静、监测等。

1. 评估可用的计算机断层扫描 （CT） 或正电子发射断层扫描 （PET）-CT 扫描，以定位 EUS-B 可到达的目标病变（见 图2）。确保根据指南暂停抗血栓治疗。获得患者的知情同意。
2. 排除穿孔风险增加（例如，近期肠道手术、肠梗阻、食管狭窄）、凝血功能障碍或血小板功能受损的患者。
3. 将患者置于仰卧位，并根据机构标准进行类似于支气管镜检查或 EBUS 的监测。许多站点持续监测 3 导联遥测、血氧饱和度、脉搏和间歇性血压。
4. 根据机构标准，开始类似于支气管镜检查或 EBUS 的清醒镇静，例如静脉注射咪达唑仑 2.5 毫克（用于镇静）和静脉注射芬太尼 25 μg（用于咳嗽和疼痛）。

2. 执行 EUS-B

1. 使用 EBUS 超声内窥镜进行 EUS-B，该超声内窥镜通常长 60 cm（EUS 为 125 cm），常规内窥镜的平均直径在 6 至 7 mm 之间（EUS 为 12 - 14 mm）。
2. 站在仰卧位的患者头部后面。左手握住内窥镜手柄，拇指放在杠杆上，右手握住内窥镜的远端。
3. 内窥镜检查前 1-2 分钟在粘膜上涂抹局部麻醉凝胶（鼻腔途径）或喷雾剂（口服途径）。
4. 在内窥镜尖端涂抹局部麻醉凝胶后，将内窥镜口服或通过鼻孔引入口咽部。
5. 当会厌位于内窥镜前方时，进入喉咽部，并使用支气管镜视图观察声带。
   1. 向左或向右转动内窥镜，将内窥镜对准杓状软骨的外侧。让患者吞咽并慢慢向后弯曲内窥镜并将其引入食道。切勿使用武力，而是遵循患者自主吞咽运动的向下方向，此时食管腔会变宽。患者与操作者的协调至关重要。
   2. 如果内窥镜未成功引入食管，则在口咽部喷洒 2 mL 局部利多卡因。
6. 切换到超声图像，将内窥镜引入胃中，然后开始按第¹⁹ 条及以下的描述逐步和按时间顺序识别六个 EUS 标志（图 3）。
   1. 左肝叶 - 稍微逆时针转动内窥镜（标志 1）。
   2. 带有腹腔干和肠系膜上动脉的腹主动脉 - 顺时针转动内窥镜（地标 2）。
   3. 左肾上腺 - 进一步顺时针转动内窥镜（标志 3）。
   4. 纵隔淋巴结站 7 - 将内窥镜缩回纵隔。它位于左心房和右肺动脉附近（地标 4）。
   5. 纵隔淋巴结站 4L - 将内窥镜缩回几厘米，并注意气管的反射。然后，逆时针转动内窥镜，在主动脉弓和左肺动脉之间找到 4L（米老鼠征;地标 5）。
   6. 纵隔淋巴结站 4R - 顺时针转动内窥镜，通过气管并找到合子静脉（通过缩回内窥镜确认，静脉应消失在上腔静脉中）。4R 靠近 azygos 脉（地标 6）。

3. 组织样本采集

1. 使用 FNA 针在实时超声引导下从疑似病灶中采集组织样本。市面上的针头略有不同，但使用原理是相同的。
   1. 将护套插入内窥镜并调整长度，使尖端在内窥镜外 1 毫米处并锁定。
   2. 将带有探针的针向前移动，然后将探针缩回几毫米（如果尖端是圆形的）以使针头锋利。如果探针很尖锐，则不需要此步骤。
   3. 击中目标，缩回管心针，然后对针头施加吸力。
   4. 来回移动指针。然后取出吸力，将针头锁定在上部位置，并从内窥镜中取出设备。
2. 确保活检顺序为 M1b-M1a-N3-N2-N1-T （M = 转移，N = 淋巴结，T = 肿瘤），以避免医源性分期。

结果

所描述的技术使熟练的 EBUS 肺科医生能够使用 EBUS 回声内窥镜安全有效地对食道和胃附近的病变 - 横膈膜上方或下方进行采样（图 1 和 图 2）。 表 1 显示诊断命中率因位置而异，胸腔内病变的诊断成功率略高。

系统的六标志方法（图 3）被认为...

讨论

EUS-B 显着改变了介入肺病学领域 2,5,6,13。EUS-B 允许肺科医生以一种新的方式使用 EBUS 内窥镜，即可接触到 EBUS 无法触及的病变。患有中央肺肿瘤、纵隔淋巴结肿大和左肾上腺异常的患者可以在一次介入治疗中使用一台内窥镜对所有病灶进行取样，从而为患者、亲属和专业人员...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
22 Gauge FNA needle system	Olympus Medical Systems	Vizishot
EBUS echoendoscope	Olympus Medical Systems	BF-UC190F
EVIS Exera II endoscopy tower with EVIS X1 video processor	Olympus Medical Systems	CV-1500
Lidocaine gel	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocain 2%
Lidocaine spray	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocaine Pump Spray