Uso del endoscopio para la ecografía endobronquial en el esófago

Resumen

La ecografía transesofágica (EUS-B) es un procedimiento seguro y factible que utiliza el ecoendobroncoscopio (EBUS) en el esófago y el estómago. Después de identificar seis puntos de referencia anatómicos, se pueden identificar estructuras adicionales y realizar una biopsia, evitando sesiones de diagnóstico posteriores. Por lo tanto, la EUS-B es una continuación ideal de la broncoscopia y la EBUS en el diagnóstico del cáncer de pulmón y otras enfermedades.

Resumen

La EUS-B es un procedimiento en el que se utiliza el ecoendobroncoscopio en el esófago y el estómago. El procedimiento es un enfoque mínimamente invasivo, seguro y factible que los neumólogos pueden utilizar para visualizar y biopsiar estructuras adyacentes al esófago y el estómago. La EUS-B da acceso a muchas estructuras, de las cuales algunas también pueden ser alcanzadas por EBUS (ganglios linfáticos mediastínicos, tumores pulmonares o pleurales, líquido pericárdico) mientras que otras no pueden ser alcanzadas, como los ganglios linfáticos retroperitoneales, ascitis y lesiones en el hígado, el páncreas o la glándula suprarrenal izquierda. El procedimiento es una versión amigable para el neumólogo y el paciente de la USE del gastroenterólogo utilizando el endoscopio EBUS delgado que el neumólogo ya domina. Por lo tanto, el entrenamiento de EUS-B debe ser fácil y una continuación natural de EBUS. Con el paciente bajo sedación consciente y en posición supina, el ecoendoscopio se introduce a través de la fosa nasal o la boca hasta la orofaringe. A continuación, se anima al paciente a tragar mientras el endoscopio se dobla lentamente hacia atrás y se introduce en el esófago y el estómago. Utilizando la imagen ultrasónica, el operador identifica los seis puntos de referencia por EUS-B y EUS: el lóbulo hepático izquierdo, la aorta abdominal (con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior), la glándula suprarrenal izquierda y las estaciones de ganglios linfáticos mediastínicos 7, 4L y 4R. Las biopsias se pueden tomar de las lesiones sospechosas bajo guía ultrasonográfica en tiempo real: aspiración con aguja fina (EUS-B-FNA) utilizando una técnica similar a la utilizada con EBUS-TBNA. La orden de la biopsia es M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metástasis, N = ganglio linfático, T = tumor) para evitar el aumento de la estadificación iatrogénica. La observación pre y post-procedimiento es similar a la de la broncoscopia. La EUS-B es segura y factible en manos de neumólogos intervencionistas experimentados y proporciona una expansión significativa de las posibilidades diagnósticas para proporcionar un diagnóstico y una estadificación seguros, rápidos y completos del cáncer de pulmón.

Introducción

La ecografía endoscópica es un procedimiento clave en el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón y permite tomar muestras seguras de los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares ^1,2. La ecografía endoscópica comprende la ecografía endobronquial (EBUS) y la ultrasonora transesofágica (USE), consideradas procedimientos complementarios².

Los neumólogos intervencionistas están entrenados con el endoscopio EBUS, pero rara vez están familiarizados con el endoscopio EUS más grande (Figura 1), que requiere un entrenamiento especial para manejarlo correctamente³. La EBUS y la EUS a menudo se realizan en diferentes departamentos y en sesiones/días separados⁴. Sin embargo, los neumólogos capacitados con experiencia en técnicas de EBUS pueden insertar el endoscopio EBUS más pequeño en el esófago y realizar un examen seguro y muestras de biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos y otras lesiones adyacentes al esófago y el estómago, una técnica denominada EUS-B⁵. Esto conduce a una ampliación de la capacidad de los neumólogos para tomar muestras de lesiones de forma segura y concluyente en muchos sitios anatómicos diferentes, como el pulmón⁶, la pleura⁷, el derrame pericárdico⁸, los ganglios linfáticos mediastínicos ^1,5, el lóbulo hepático izquierdo y los ganglios linfáticos retroperitoneales⁹, el páncreas¹⁰ y la glándula suprarrenal izquierda ^11,12 (Figura 2).

El procedimiento EUS-B es una versión amigable para el neumólogo de la EUS de los gastroenterólogos que utiliza un endoscopio que el neumólogo ya domina. El procedimiento de EUS se realiza con un gastroendoscopio que es más grande y pesado que el endoscopio EBUS, tiene un mango diferente (con ruedas, ver Figura 1) y es diferente al EBUS que se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El aprendizaje de la USE como neumólogo es un reto y requiere mucha formación y supervisión².

La EUS-B y la EUS son hasta ahora muy similares en cuanto a rendimiento diagnóstico cuando se realizan en el campo de la neumología 5,13,14,15. La USE-B es fácil de usar para el paciente, ya que el endoscopio es significativamente más delgado que el de la USE y, por lo tanto, menos desagradable para la faringe y el esófago. A diferencia de la EBUS, la EUS-B no causa irritación directa de las vías respiratorias y, por lo tanto, es segura para su uso en pacientes con sospecha de cáncer que resulta en insuficiencia respiratoria grave debido a masas tumorales mediastínicas¹⁶.

La combinación de EBUS y EUS-B es preferible a cualquiera de las dos pruebas solas en cualquier paciente con sospecha de cáncer de pulmón, pero se debe considerar especialmente la EUS-B en pacientes con lesiones sospechosas fuera del alcance de la EBUS, pero dentro del alcance de la ecografía transesofágica (Figura 2). La adición de EUS-B a la EBUS en el estudio del cáncer de pulmón amplía la capacidad de los neumólogos intervencionistas para realizar estudios diagnósticos durante una sola sesión utilizando el mismo endoscopio por un procedimiento, lo que es más conveniente para el paciente, ahorrando tiempo y costos.

El riesgo de complicaciones de la USE-B es extremadamente bajo y, hasta donde sabemos, solo se limita a las complicaciones infecciosas^17,18. El entrenamiento de la EUS-B debe ser fácil y una continuación natural de la EBUS, y el siguiente protocolo describirá cómo realizar la EUS-B en sedación leve en un entorno clínico ambulatorio.

Protocolo

El siguiente protocolo desarrollado en nuestra institución (Hospital Universitario de Zelanda) sigue las directrices nacionales danesas sobre ética de la investigación en seres humanos. Se obtuvo el consentimiento escrito e informado de los sujetos humanos.

1. Preparación para la EUS-B

NOTA: Este procedimiento requiere experiencia en la realización de broncoscopia / EBUS, por lo tanto, las siguientes instrucciones no incluirán detalles sobre los pasos básicos como la sedación, el monitoreo, etc., que son comunes para la broncoscopia, EBUS y EUS-B.

1. Evaluar las tomografías computarizadas (TC) o tomografías por emisión de positrones (PET)-TC disponibles para localizar las lesiones objetivo a las que se puede llegar por EUS-B (ver Figura 2). Asegúrese de que la terapia antitrombótica se detenga de acuerdo con las pautas. Obtener el consentimiento informado del paciente.
2. Excluir a los pacientes con mayor riesgo de perforación (p. ej., cirugía intestinal reciente, obstrucción intestinal, estenosis esofágica), coagulopatía o deterioro de la función plaquetaria.
3. Colocar al paciente en decúbito supino y aplicar una monitorización similar a la broncoscopia o EBUS según los estándares institucionales. Muchos sitios monitorean continuamente la telemetría de 3 derivaciones, la saturación de oxígeno, el pulso y la presión arterial intermitente.
4. Iniciar una sedación consciente similar a la broncoscopia o EBUS de acuerdo con los estándares institucionales, como midazolam intravenoso 2,5 mg (para sedación) y fentanilo intravenoso 25 μg (para tos y dolor).

2. Realización de EUS-B

1. Realice el EUS-B utilizando el ecoendoscopio EBUS, que suele tener una longitud de 60 cm (el EUS es de 125 cm) y el diámetro medio del endoscopio normal está entre 6 y 7 mm (el EUS es de 12 a 14 mm).
2. Colóquese detrás de la cabeza del paciente que está en posición supina. Sujete el mango del endoscopio con la mano izquierda con el pulgar en la palanca y sujete el extremo distal del endoscopio con la mano derecha.
3. Aplicar gel anestésico local (vía nasal) o spray (vía oral) sobre la mucosa 1-2 min antes de la endoscopia.
4. Introducir el endoscopio en la orofaringe, ya sea por vía oral o a través de la fosa nasal, después de aplicar gel anestésico local en la punta del endoscopio.
5. Avance hacia la laringofaringe mientras la epiglotis está frente al endoscopio y visualice las cuerdas vocales utilizando la vista broncoscópica.
   1. Gire el endoscopio hacia la izquierda o hacia la derecha para dirigirlo lateralmente a los aritenoides. Pida al paciente que trague y doble lentamente el endoscopio hacia atrás e introdúzcalo en el esófago. Nunca use la fuerza, sino que siga la dirección descendente del movimiento voluntario de deglución del paciente, donde la luz esofágica se ensancha. La coordinación entre el paciente y el operador es vital.
   2. Rocíe 2 mL de lidocaína tópica en la orofaringe si el endoscopio no se introduce con éxito en el esófago.
6. Cambie a la imagen ultrasónica e introduzca el endoscopio en el estómago, y comience a identificar los seis puntos de referencia de la USE en un orden cronológico y escalonado como se describe en la^{figura 19} y siguientes (Figura 3).
   1. El lóbulo hepático izquierdo: gire el endoscopio ligeramente en sentido contrario a las agujas del reloj (hito 1).
   2. La aorta abdominal con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior: gire el endoscopio en el sentido de las agujas del reloj (hito 2).
   3. La glándula suprarrenal izquierda: gire el visor más en el sentido de las agujas del reloj (Hito 3).
   4. Estación de ganglios linfáticos mediastínicos 7: retraiga el endoscopio hacia el mediastino. Está situado cerca de la aurícula izquierda y de la arteria pulmonar derecha (Hito 4).
   5. Estación de ganglios linfáticos mediastínicos 4L: retraiga el endoscopio unos centímetros y observe los reflejos de la tráquea. Luego, gire el endoscopio en sentido contrario a las agujas del reloj y encuentre 4L entre el arco aórtico y la arteria pulmonar izquierda (el signo de Mickey Mouse; Hito 5).
   6. Estación de ganglios linfáticos mediastínicos 4R: gire el endoscopio en el sentido de las agujas del reloj, pase la tráquea y encuentre la vena ácigos (confirme retrayendo el endoscopio y la vena debería desaparecer en la vena cava superior). 4R está cerca de la veta ácigos (Hito 6).

3. Recogida de muestras de tejido

1. Tomar muestras de tejido de las lesiones sospechosas bajo guía ultrasonográfica en tiempo real utilizando la aguja FNA. Las agujas en el mercado son ligeramente diferentes, pero los principios para su uso son los mismos.
   1. Inserte la vaina en el endosope y ajuste la longitud para que la punta quede 1 mm fuera del endoscopio y bloquéela.
   2. Mueva la aguja con el estilete hacia adelante y retraiga el estilete unos milímetros (si la punta es redondeada) para que la aguja quede afilada. Este paso no es necesario si el estilete está afilado.
   3. Golpea el objetivo, retrae el estilete y aplica succión a la aguja.
   4. Mueva la aguja hacia adelante y hacia atrás. A continuación, retire la succión, bloquee la aguja en la posición superior y retire el equipo del endoscopio.
2. Asegúrese de que la orden de la biopsia sea M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metástasis, N = ganglio linfático, T = tumor) para evitar el aumento de la estadificación iatrogénica.

Resultados

La técnica descrita permite al neumólogo experto en EBUS tomar muestras de forma segura y eficiente de las lesiones adyacentes al esófago y al estómago, por encima o por debajo del diafragma, utilizando el ecoendoscopio EBUS (Figura 1 y Figura 2). En la Tabla 1 se observa que las tasas de aciertos diagnósticos varían según la localización, con tasas de éxito diagnóstico ligeramente sup...

Discusión

La EUS-B ha cambiado significativamente el campo de la neumología intervencionista 2,5,6,13. La EUS-B permite al neumólogo acceder a lesiones que no son alcanzables con la EBUS, simplemente utilizando el endoscopio EBUS de una nueva manera. Un paciente con tumor pulmonar central, ganglios linfáticos mediastínicos agrandados y glándula suprarrenal izquierda...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
22 Gauge FNA needle system	Olympus Medical Systems	Vizishot
EBUS echoendoscope	Olympus Medical Systems	BF-UC190F
EVIS Exera II endoscopy tower with EVIS X1 video processor	Olympus Medical Systems	CV-1500
Lidocaine gel	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocain 2%
Lidocaine spray	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocaine Pump Spray