Utilizzo dell'endoscopio per l'ecografia endobronchiale nell'esofago

Riepilogo

L'ecografia transesofagea (EUS-B) è una procedura sicura e fattibile che utilizza l'ecoendobroncoscopio (EBUS) nell'esofago e nello stomaco. Dopo aver identificato sei punti di riferimento anatomici, è possibile identificare e sottoporre a biopsia ulteriori strutture, risparmiando successive sessioni diagnostiche. Pertanto, l'EUS-B è una continuazione ideale della broncoscopia e dell'EBUS nella diagnosi del cancro del polmone e di altre malattie.

Abstract

EUS-B è una procedura che utilizza l'ecoendobroncoscopio nell'esofago e nello stomaco. La procedura è un approccio minimamente invasivo, sicuro e fattibile che gli pneumologi possono utilizzare per visualizzare e biopsia le strutture adiacenti all'esofago e allo stomaco. L'EUS-B dà accesso a molte strutture di cui alcune possono essere raggiunte anche da EBUS (linfonodi mediastinici, tumori polmonari o pleurici, liquido pericardico) mentre altre non possono essere raggiunte come i linfonodi retroperitoneali, l'ascite e le lesioni al fegato, al pancreas o alla ghiandola surrenale sinistra. La procedura è una versione a misura di pneumologo e paziente dell'EUS dei gastroenterologi che utilizza il sottile endoscopio EBUS che lo pneumologo già padroneggia. Pertanto, l'addestramento EUS-B dovrebbe essere facile e una continuazione naturale dell'EBUS. Con il paziente in sedazione cosciente e in posizione supina, l'ecoendoscopio viene introdotto attraverso la narice o la bocca nell'orofaringe. Quindi il paziente viene incoraggiato a deglutire mentre l'endoscopio viene lentamente piegato posteriormente e introdotto nell'esofago e nello stomaco. Utilizzando l'immagine ultrasonica, l'operatore identifica i sei punti di riferimento per EUS-B ed EUS: il lobo epatico sinistro, l'aorta addominale (con il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore), la ghiandola surrenale sinistra e le stazioni linfonodali mediastiniche 7, 4L e 4R. Le biopsie possono essere prelevate da lesioni sospette sotto guida ecografica in tempo reale - aspirazione con ago sottile (EUS-B-FNA) utilizzando una tecnica simile a quella utilizzata con EBUS-TBNA. L'ordine della biopsia è M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metastasi, N = linfonodo, T = tumore) per evitare l'upstaging iatrogeno. L'osservazione pre e post-procedurale è simile a quella della broncoscopia. EUS-B è sicuro e fattibile nelle mani di pneumologi interventisti esperti e fornisce un'espansione significativa delle possibilità diagnostiche nel fornire una diagnosi e una stadiazione sicure, rapide e complete del cancro del polmone.

Introduzione

L'ecografia endoscopica è una procedura chiave nella diagnosi e nella stadiazione del cancro del polmone e consente un campionamento sicuro dai linfonodi mediastinici o ilari ^1,2. L'ecografia endoscopica comprende l'ecografia endobronchiale (EBUS) e l'ecografia transesofagea (EUS), sono considerate procedure complementari².

Gli pneumologi interventisti sono addestrati con l'endoscopio EBUS, ma raramente hanno familiarità con l'endoscopio EUS più grande (Figura 1), che richiede una formazione speciale per essere maneggiato correttamente³. EBUS ed EUS sono spesso eseguiti da dipartimenti diversi e in sessioni/giorni separati⁴. Tuttavia, pneumologi esperti con le tecniche EBUS possono inserire l'endoscopio EBUS più piccolo nell'esofago ed eseguire esami sicuri e campionamenti bioptici dai linfonodi mediastinici e da altre lesioni adiacenti all'esofago e allo stomaco, una tecnica definita EUS-B⁵. Ciò porta ad estendere la capacità dei pneumologi di campionare in modo sicuro e conclusivo le lesioni in molti siti anatomici diversi come il polmone⁶, la pleura⁷, il versamento pericardico⁸, i linfonodi mediastinici ^1,5, il lobo epatico sinistro e i linfonodi retroperitoneali⁹, il pancreas¹⁰ e la ghiandola surrenale sinistra ^11,12 (Figura 2).

La procedura EUS-B è una versione compatibile con lo pneumologo dell'EUS dei gastroenterologi che utilizza un endoscopio che lo pneumologo già padroneggia. La procedura EUS viene eseguita con un gastroendoscopio che è sia più grande che più pesante dell'endoscopio EBUS, ha un'impugnatura diversa (con ruote, vedi Figura 1) ed è diverso dall'EBUS eseguito con il paziente in decubito laterale sinistro. Imparare l'EUS come pneumologo è impegnativo e richiede molta formazione e supervisione².

EUS-B ed EUS sono finora molto simili per quanto riguarda la resa diagnostica quando eseguiti nel campo della pneumologia 5,13,14,15. L'EUS-B è facile da usare per il paziente poiché l'endoscopio è significativamente più sottile di quello dell'EUS e quindi meno sgradevole per la faringe e l'esofago. A differenza dell'EBUS, l'EUS-B non causa irritazione diretta delle vie aeree ed è quindi sicuro da usare in pazienti con sospetto cancro con conseguente grave compromissione respiratoria dovuta a masse tumorali mediastiniche¹⁶.

La combinazione di EBUS ed EUS-B è preferita rispetto a entrambi i test da soli in qualsiasi paziente con sospetto di carcinoma polmonare, ma l'EUS-B dovrebbe essere preso in considerazione in particolare nei pazienti con lesioni sospette fuori dalla portata dell'EBUS, ma entro il raggio d'azione dell'ecografia transesofagea (Figura 2). L'aggiunta di EUS-B all'EBUS nel work-up del cancro del polmone amplia la capacità degli pneumologi interventisti di eseguire il work-up diagnostico durante una singola sessione utilizzando lo stesso endoscopio da parte di un unico proceduralista, il che è più conveniente per il paziente, risparmiando tempo e costi.

Il rischio di complicanze dell'EUS-B è estremamente basso e, per quanto ne sappiamo, è limitato solo alle complicanze infettive^17,18. L'addestramento EUS-B dovrebbe essere facile e una naturale continuazione dell'EBUS, e il seguente protocollo descriverà come eseguire l'EUS-B in sedazione lieve in un contesto clinico ambulatoriale.

Protocollo

Il seguente protocollo sviluppato presso la nostra istituzione (Zealand University Hospital) segue le linee guida nazionali danesi sull'etica della ricerca umana. Il consenso scritto e informato è stato ottenuto dai soggetti umani.

1. Preparazione per EUS-B

NOTA: Questa procedura richiede esperienza nell'esecuzione di broncoscopia / EBUS, quindi le seguenti istruzioni non includeranno dettagli sui passaggi di base come sedazione, monitoraggio, ecc. che sono comuni per broncoscopia, EBUS e EUS-B.

1. Valutare le scansioni disponibili di tomografia computerizzata (TC) o tomografia a emissione di positroni (PET)-TC al fine di localizzare le lesioni target raggiungibili da EUS-B (vedere Figura 2). Assicurarsi che la terapia antitrombotica sia sospesa secondo le linee guida. Ottenere il consenso informato del paziente.
2. Escludere i pazienti con aumentato rischio di perforazione (ad es. recente intervento chirurgico intestinale, ostruzione intestinale, stenosi esofagea), coagulopatia o compromissione della funzione piastrinica.
3. Posizionare il paziente in posizione supina e applicare un monitoraggio simile alla broncoscopia o all'EBUS secondo gli standard istituzionali. Molti siti monitorano continuamente la telemetria a 3 derivazioni, la saturazione di ossigeno, il polso e la pressione sanguigna intermittente.
4. Iniziare la sedazione cosciente simile alla broncoscopia o all'EBUS secondo gli standard istituzionali, come midazolam EV 2,5 mg (per sedazione) e Fentanyl EV 25 μg (per tosse e dolore).

2. Esecuzione dell'EUS-B

1. Eseguire l'EUS-B utilizzando l'ecoendoscopio EBUS, che in genere è lungo 60 cm (l'EUS è 125 cm) e il diametro medio dell'endoscopio normale è compreso tra 6 e 7 mm (l'EUS è 12 - 14 mm).
2. Stare dietro la testa del paziente che è in posizione supina. Tenere l'impugnatura dell'endoscopio con la mano sinistra con il pollice sulla leva e tenere l'estremità distale dell'endoscopio con la mano destra.
3. Applicare un gel anestetico locale (via nasale) o uno spray (via orale) sulla mucosa 1-2 minuti prima dell'endoscopia.
4. Introdurre l'endoscopio nell'orofaringe, per via orale o attraverso la narice, dopo aver applicato il gel anestetico locale sulla punta dell'endoscopio.
5. Avanzare nella laringofaringe mentre l'epiglottide è davanti all'endoscopio e visualizzare le corde vocali utilizzando la vista broncoscopica.
   1. Ruotare l'endoscopio a sinistra o a destra per dirigere l'endoscopio lateralmente agli aritenoidi. Chiedere al paziente di deglutire e piegare lentamente l'endoscopio posteriormente e introdurlo nell'esofago. Non usare mai la forza, ma seguire la direzione verso il basso del movimento di deglutizione volontaria del paziente, dove il lume esofageo si allarga. Il coordinamento paziente-operatore è fondamentale.
   2. Spruzzare 2 ml di lidocaina topica nell'orofaringe se l'endoscopio non viene introdotto con successo nell'esofago.
6. Passare all'immagine ultrasonica e introdurre l'endoscopio nello stomaco e iniziare a identificare i sei punti di riferimento EUS in un ordine graduale e cronologico come descritto in¹⁹ e seguenti (Figura 3).
   1. Lobo epatico sinistro - ruotare leggermente l'endoscopio in senso antiorario (punto di riferimento 1).
   2. L'aorta addominale con il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore - ruotare l'endoscopio in senso orario (Landmark 2).
   3. La ghiandola surrenale sinistra: ruotare ulteriormente il cannocchiale in senso orario (punto di riferimento 3).
   4. Stazione linfonodale mediastinica 7 -ritrarre l'endoscopio al mediastino. Si trova vicino all'atrio sinistro e all'arteria polmonare destra (Landmark 4).
   5. Stazione linfonodale mediastinica 4L - ritrarre l'endoscopio di alcuni centimetri e notare i riflessi dalla trachea. Quindi, ruotare l'endoscopio in senso antiorario e trovare 4L tra l'arco aortico e l'arteria polmonare sinistra (il segno di Topolino; Punto di riferimento 5).
   6. Stazione linfonodale mediastinica 4R - ruotare l'endoscopio in senso orario, superare la trachea e trovare la vena azygos (confermare ritraendo l'endoscopio e la vena dovrebbe scomparire nella vena cava superiore). 4R si trova vicino alla vena azygos (Landmark 6).

3. Raccolta di campioni di tessuto

1. Prelevare campioni di tessuto da lesioni sospette sotto guida ecografica in tempo reale utilizzando l'ago FNA. Gli aghi in commercio sono leggermente diversi, ma i principi per il loro utilizzo sono gli stessi.
   1. Inserire la guaina nell'endosope e regolare la lunghezza in modo che la punta si trovi 1 mm all'esterno dell'endoscopio e bloccarla.
   2. Sposta l'ago con lo stiletto in avanti e ritrai lo stiletto di qualche millimetro (se la punta è arrotondata) per rendere l'ago affilato. Questo passaggio non è necessario se lo stiletto è affilato.
   3. Colpisci il bersaglio, ritrai lo stiletto e applica l'aspirazione all'ago.
   4. Muovi l'ago avanti e indietro. Quindi rimuovere l'aspirazione, bloccare l'ago nella posizione superiore e rimuovere l'apparecchiatura dall'endoscopio.
2. Assicurarsi che l'ordine della biopsia sia M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = metastasi, N = linfonodi, T = tumore) per evitare l'upstaging iatrogeno.

Risultati

La tecnica descritta consente allo pneumologo esperto EBUS di campionare in modo sicuro ed efficiente le lesioni adiacenti all'esofago e allo stomaco - sopra o sotto il diaframma - utilizzando l'ecoendoscopio EBUS (Figura 1 e Figura 2). La Tabella 1 mostra che i tassi di successo diagnostico variano a seconda della posizione, con tassi di successo diagnostico leggermente più elevati delle lesio...

Discussione

EUS-B ha cambiato in modo significativo il campo della pneumologia interventistica 2,5,6,13. EUS-B consente allo pneumologo di accedere a lesioni non raggiungibili con EBUS, semplicemente utilizzando l'endoscopio EBUS in un modo nuovo. Un paziente con tumore del polmone centrale, linfonodi mediastinici ingrossati e ghiandola surrenalica sinistra anormale può a...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
22 Gauge FNA needle system	Olympus Medical Systems	Vizishot
EBUS echoendoscope	Olympus Medical Systems	BF-UC190F
EVIS Exera II endoscopy tower with EVIS X1 video processor	Olympus Medical Systems	CV-1500
Lidocaine gel	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocain 2%
Lidocaine spray	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocaine Pump Spray