Использование эндоскопа для эндобронхиального УЗИ пищевода

Резюме

Чреспищеводное ультразвуковое исследование (УЗИ-В) является безопасной и осуществимой процедурой с использованием эхоэндобронхоскопа (ЭУЗИ) в пищеводе и желудке. После определения шести анатомических ориентиров могут быть идентифицированы дополнительные структуры и проведена биопсия, что позволяет избежать последующих диагностических сеансов. Таким образом, EUS-B является идеальным продолжением бронхоскопии и EBUS в диагностике рака легких и других заболеваний.

Аннотация

EUS-B – это процедура с использованием эхоэндобронхоскопа в пищеводе и желудке. Процедура представляет собой минимально инвазивный, безопасный и осуществимый подход, который пульмонологи могут использовать для визуализации и биопсии структур, прилегающих к пищеводу и желудку. EUS-B обеспечивает доступ ко многим структурам, некоторые из которых также могут быть доступны с помощью EBUS (медиастинальные лимфатические узлы, опухоли легких или плевры, перикардиальная жидкость), в то время как другие недоступны, такие как забрюшинные лимфатические узлы, асцит и поражения печени, поджелудочной железы или левого надпочечника. Процедура представляет собой удобную для пульмонологов и пациента версию УЗИ гастроэнтерологов с использованием тонкого эндоскопа EBUS, которым пульмонолог уже владеет. Таким образом, обучение EUS-B должно быть легким и естественным продолжением EBUS. Когда пациент находится под седацией в сознании и в положении лежа на спине, эхоэндоскоп вводится либо через ноздрю, либо через рот в ротоглотку. Затем пациенту предлагается глотать, в то время как эндоскоп медленно изгибается кзади и вводится в пищевод и желудок. С помощью ультразвукового изображения оператор идентифицирует шесть ориентиров по ЭУЗ-В и ЭУС: левую долю печени, брюшную аорту (с чревным стволом и верхней брыжеечной артерией), левый надпочечник и станции медиастинальных лимфатических узлов 7, 4L и 4R. Биопсия может быть взята из подозреваемых поражений под ультразвуковым контролем в режиме реального времени - тонкоигольной аспирацией (EUS-B-FNA) с использованием метода, аналогичного тому, который используется при EBUS-TBNA. Порядок биопсии следующий: M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = метастазирование, N = лимфатический узел, T = опухоль), чтобы избежать ятрогенного повышения стадии. Наблюдение до и после процедуры аналогично наблюдению при бронхоскопии. EUS-B безопасен и осуществим в руках опытных интервенционных пульмонологов и обеспечивает значительное расширение диагностических возможностей для обеспечения безопасной, быстрой и тщательной диагностики и определения стадии рака легких.

Введение

Эндоскопическое ультразвуковое исследование является ключевой процедурой в диагностике и определении стадии рака легких и позволяет безопасно брать образцы из средостения или прикорневых лимфатических узлов ^1,2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование включает эндобронхиальное (EBUS) и чреспищеводное ультразвуковое исследование (EUS), считаются взаимодополняющими процедурами².

Интервенционные пульмонологи обучены работе с эндоскопом EBUS, но редко знакомы с более крупным эндоскопом EUS (Рисунок 1), для правильного обращения с которым требуется специальная подготовка³. EBUS и EUS часто проводятся разными отделами и на отдельных сессиях/днях⁴. Тем не менее, квалифицированные пульмонологи, имеющие опыт работы с методами EBUS, могут ввести эндоскоп EBUS меньшего размера в пищевод и выполнить безопасное обследование и забор биопсии из медиастинальных лимфатических узлов и других поражений, прилегающих к пищеводу и желудку - метод, называемый EUS-B⁵. Это приводит к расширению возможностей пульмонологов по безопасному и окончательному отбору проб поражений во многих различных анатомических участках, таких как легкое⁶, плевра⁷, перикардиальный выпот⁸, медиастинальные лимфатические узлы ^1,5, левая доля печени и забрюшинные лимфатические узлы⁹, поджелудочная железа¹⁰ и левый надпочечник^11,12 (рис. 2).

Процедура EUS-B представляет собой дружественную для пульмонологов версию EUS гастроэнтерологов с использованием эндоскопа, которым пульмонолог уже владеет. Процедура EUS выполняется с помощью гастроэндоскопа, который больше и тяжелее, чем эндоскоп EBUS, имеет другую ручку (с колесиками, см. Рисунок 1) и отличается от EBUS, выполняемого у пациента в левом боковом пролежне. Изучение EUS в качестве пульмонолога является сложной задачей и требует большой подготовки и контроля².

EUS-B и EUS до сих пор очень похожи в отношении диагностической эффективности при проведении в области пульмонологии 5,13,14,15. EUS-B удобен для пациента, так как эндоскоп значительно тоньше, чем у EUS, и поэтому менее неприятен для глотки и пищевода. В отличие от EBUS, EUS-B не вызывает прямого раздражения дыхательных путей и поэтому безопасен для применения у пациентов с подозрением на рак, приводящим к тяжелым нарушениям дыхания из-за опухолевых образований средостения16.

Комбинация EBUS и EUS-B предпочтительна по сравнению с любым из тестов по отдельности у любого пациента с подозрением на рак легких, но EUS-B следует особенно рассматривать у пациентов с подозрительными поражениями, находящимися вне досягаемости EBUS, но в пределах досягаемости чреспищеводного ультразвука (рис. 2). Добавление EUS-B к EBUS при обследовании рака легких расширяет возможности интервенционных пульмонологов по проведению диагностического обследования в течение одного сеанса с использованием одного и того же эндоскопа одним процедурологом, что более удобно для пациента, экономя время и деньги.

Риск осложнений при ЭУС-В крайне низок и, насколько нам известно, ограничен только инфекционными осложнениями^17,18. Обучение EUS-B должно быть легким и естественным продолжением EBUS, и в следующем протоколе будет описано, как проводить EUS-B при легкой седации в амбулаторных клинических условиях.

протокол

Следующий протокол, разработанный в нашем учреждении (Университетская больница Зеландии), соответствует датским национальным рекомендациям по этике исследований человека. От людей было получено письменное и информированное согласие.

1. Подготовка к EUS-B

ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура требует опыта выполнения бронхоскопии / EBUS, поэтому следующая инструкция не будет содержать подробностей об основных этапах, таких как седация, мониторинг и т.д., которые являются общими для бронхоскопии, EBUS и EUS-B.

1. Оцените доступные результаты компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)-КТ, чтобы определить целевые поражения, достижимые для EUS-B (см. рисунок 2). Убедитесь, что антитромботическая терапия приостановлена в соответствии с рекомендациями. Получите информированное согласие пациента.
2. Исключите пациентов с повышенным риском перфорации (например, недавняя операция на кишечнике, непроходимость кишечника, стеноз пищевода), коагулопатией или нарушением функции тромбоцитов.
3. Расположите пациента в положении лежа на спине и применяйте мониторинг, аналогичный бронхоскопии или EBUS, в соответствии со стандартами учреждения. Многие сайты непрерывно контролируют телеметрию в 3 отведениях, сатурацию кислорода, пульс и прерывистое артериальное давление.
4. Начните седацию в сознании, аналогичную бронхоскопии или EBUS в соответствии с институциональными стандартами, такими как внутривенное введение мидазолама 2,5 мг (для седации) и внутривенное введение фентанила 25 мкг (при кашле и боли).

2. Выполнение EUS-B

1. Выполняйте EUS-B с помощью эхоэндоскопа EBUS, длина которого обычно составляет 60 см (EUS — 125 см), а средний диаметр обычного эндоскопа составляет от 6 до 7 мм (EUS — 12–14 мм).
2. Встаньте позади головы пациента, который находится в положении лежа на спине. Левой рукой держите рукоятку эндоскопа большим пальцем на рычаге, а правой рукой держите дистальный конец эндоскопа.
3. Нанесите местный обезболивающий гель (назальный путь) или спрей (пероральный способ) на слизистую оболочку за 1-2 минуты до эндоскопии.
4. Введите эндоскоп в ротоглотку перорально или через ноздрю, после нанесения местного анестезирующего геля на кончик эндоскопа.
5. Продвигайтесь в гортань, пока надгортанник находится перед эндоскопом, и визуализируйте голосовые связки с помощью бронхоскопического обзора.
   1. Поверните эндоскоп влево или вправо, чтобы направить эндоскоп латерально к эритеноидам. Попросите пациента проглотить и медленно согните эндоскоп кзади и введите его в пищевод. Никогда не применяйте силу, а следуйте направлению произвольного глотания пациента вниз, где просвет пищевода расширяется. Координация действий пациента и оператора имеет жизненно важное значение.
   2. Распылите 2 мл местного лидокаина в ротоглотку, если эндоскоп не был успешно введен в пищевод.
6. Перейдите к ультразвуковому изображению и введите эндоскоп в желудок, а затем начните определять шесть ориентиров EUS в пошаговом и хронологическом порядке, как описано в^{пункте 19} и ниже (Рисунок 3).
   1. Левая доля печени – поверните эндоскоп немного против часовой стрелки (ориентир 1).
   2. Брюшную аорту с чревным стволом и верхнюю брыжеечную артерию – поворачиваем эндоскоп по часовой стрелке (Ориентир 2).
   3. Левый надпочечник – поверните прицел дальше по часовой стрелке (Ориентир 3).
   4. Станция медиастинального лимфатического узла 7 -втяните эндоскоп к средостению. Он расположен недалеко от левого предсердия и правой легочной артерии (ориентир 4).
   5. Станция медиастинального лимфатического узла 4L – втяните эндоскоп на несколько сантиметров и обратите внимание на отражения от трахеи. Затем поверните эндоскоп против часовой стрелки и найдите 4L между дугой аорты и левой легочной артерией (знак Микки Мауса; Ориентир 5).
   6. Станция медиастинального лимфатического узла 4R - поверните эндоскоп по часовой стрелке, пройдите трахею и найдите азиготную вену (подтвердите, втянув эндоскоп и вена должна исчезнуть в верхнюю полую вену). 4R находится рядом с азиготной веной (ориентир 6).

3. Забор образцов тканей

1. Возьмите образцы тканей с подозрением на поражение под ультразвуковым контролем в режиме реального времени с помощью иглы FNA. Иглы на рынке немного отличаются, но принципы их использования те же.
   1. Вставьте тубус в эндосоп и отрегулируйте длину так, чтобы наконечник находился на расстоянии 1 мм от эндоскопа и зафиксируйте его.
   2. Переместите иглу со стилетом вперед и втяните стилет на несколько миллиметров (если кончик закруглен), чтобы игла стала острой. Этот шаг не нужен, если стилет острый.
   3. Попадите в цель, втяните стилет и присосайте к игле.
   4. Двигайте иглой вперед и назад. Затем снимите отсос, зафиксируйте иглу в верхнем положении и снимите оборудование с эндоскопа.
2. Убедитесь, что порядок биопсии M1b-M1a-N3-N2-N1-T (M = метастазирование, N = лимфатический узел, T = опухоль), чтобы избежать ятрогенного повышения стадии.

Результаты

Описанная методика позволяет пульмонологу, обладающему навыками EBUS, безопасно и эффективно брать образцы поражений, прилегающих к пищеводу и желудку – выше или ниже диафрагмы – с помощью эхоэндоскопа EBUS (Рисунок 1 и Рисунок 2)...

Обсуждение

EUS-B существенно изменил область интервенционной пульмонологии 2,5,6,13. EUS-B позволяет пульмонологу получить доступ к поражениям, недоступным с помощью EBUS, просто используя эндоскоп EBUS новым способом. ?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
22 Gauge FNA needle system	Olympus Medical Systems	Vizishot
EBUS echoendoscope	Olympus Medical Systems	BF-UC190F
EVIS Exera II endoscopy tower with EVIS X1 video processor	Olympus Medical Systems	CV-1500
Lidocaine gel	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocain 2%
Lidocaine spray	Multiple (e.g. Aspen Pharma)	Xylocaine Pump Spray