用于清醒鼻气管插管的柔性鼻喉镜

摘要

这里介绍的是使用工作长度为 300 mm 的柔性鼻喉镜进行清醒鼻气管插管的方案。由于该工具微创且易于操作，因此使用柔性鼻喉镜进行的清醒插管对于困难气道的患者耐受性良好、快速且安全。

摘要

保护气道的困难或失败仍然存在，并可能导致永久性残疾和死亡。患有阻塞气道通路的头颈部病变的患者一旦失去自主呼吸，就有气道管理失败的风险。清醒可弯曲度插管被认为是控制此类患者气道的金标准。在一项涉及 25 名具有挑战性的气道患者的可行性试验之后，本文提出了一种使用柔性视频鼻喉镜进行清醒鼻气管插管的分步方案，该方案明显短于传统的插管柔性镜。柔性电子喉镜仅超过插管长度几厘米，使导管在手术过程中能够紧贴柔性镜。一旦内窥镜到达咽部，就可以用一只手轻松操作，使操作者能够专注于通过声门安全地推进内窥镜插管组件。根据以前的结果和获得的经验，本文强调了该技术的潜在好处：有机会在术前进行微创“快速查看”以建立最终管理计划，一种更方便、更安全的工具，用于导航扭曲的解剖结构，降低插管撞击和气道损伤的可能性，以及快速流畅的程序，从而提高患者满意度。

引言

气道管理在过去 20 年中取得了长足的发展，但保护气道的困难或失败仍然存在，并可能导致永久性残疾和死亡¹。患有已知或未知的舌根、下咽、声门口或牙关紧闭病症的患者在全身麻醉诱导后存在面罩通气困难或不可能的风险，声门上装置放置和气管插管 ^1,2,3。

由于不连续的伴随临床体征和症状，标准的术前气道检查通常无法发现这些病变 ^2,3。在这种情况下，清醒可弯曲度插管被认为是保护气道的金标准，因为它允许自主呼吸，保留气道反射，并减轻失去气道或支气管肺误吸的风险⁴。尽管有其好处，但清醒插管仍然是一种未得到充分利用的技术，即使有指征（约占所有插管的 1%），由于缺乏练习或繁忙手术室的压力而对其使用持保留态度 ^2,4。随着气道控制装置的发展，清醒插管现在包括采用柔性内窥镜、刚性或半刚性光学探针和电子喉镜⁵ 的程序。

鼻咽软性内窥镜检查，有时也称为软性鼻咽镜检查、软式鼻咽镜检查、经鼻软喉镜检查或软式纤维鼻咽喉镜检查，是一种帮助从业者检查鼻腔、鼻咽、口咽、下咽和喉⁶ 的医疗技术。它是耳鼻喉科（耳鼻喉）实践中的常规器械，具有微创且易于操作的优点⁷.它的使用已扩展到不同的医学专业，包括颌面外科、麻醉学、言语和语言治疗以及神经病学。在诊室或医院环境中，软式鼻喉镜检查可提供有价值的气道评估，并提醒医疗保健提供者注意可能影响气道管理的病理性咽喉结构的存在。

用于成人的柔性光纤内窥镜具有一个专为单手使用而设计的刚性部分和一根柔性光纤电缆。内窥镜的有效长度在 300 至 350 mm 之间，具有 130° 至 160° 的灵活性。柔性尖端的长度为 20 mm，较新型号的可见角度为 80° 至 90°。使用手机滚轮可以轻松调整景深，范围为 3 至 60 毫米。插入管的直径范围为 3 mm 至 4.5 mm，某些型号配有工作通道或抽吸通道（图 1）。技术进一步发展，该设备已从光纤发展为新的尖端芯片柔性数字内窥镜，确保高分辨率成像 ^6,7。

传统上，从业者使用工作长度为 600 mm 的纤维支气管镜进行清醒柔性支气管插管⁵。该协议基于先前的前瞻性研究⁸，旨在详细描述一种使用 300 毫米柔性鼻喉镜进行清醒鼻气管插管的技术。

研究方案

该研究由“Iuliu Hațieganu”医科和药学大学伦理委员会（编号 100/12.02.2018）批准，并在 ClinicalTrials.gov 标识符 NCT03546088下注册，招募了 ASA 身体状况 I-IV⁸ 的成年患者。这些人由于喉咽病变导致气道解剖结构变形，并被安排在全身麻醉下进行手术。获得所有参与者的知情同意。纳入标准是简化气道风险指数 （SARI） 评分为 4 或更高，喉咽肿块、既往放疗或炎症导致气道扭曲，清醒插管被认为是耳鼻喉科和麻醉前评估后最安全的方法⁸。排除标准包括鼻道阻塞、出血性疾病、对局部麻醉剂过敏、缺乏理解或合作或拒绝手术，在这种情况下，建议使用替代气道管理方法⁸。材料 表中列出了研究中使用的试剂和设备的详细信息。

1. 术前评估

1. 对于每位可能具有复杂气道管理的患者，以及在放置气管插管之前可能受益于维持自主通气和内在气道张力的患者，考虑清醒柔性内窥镜插管⁴。
2. 进行仔细的麻醉前气道评估，包括 ENT 检查、影像学检查和床旁检查。获取完整的患者病史（包括既往手术干预史、气道病史、颈部放疗、打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停），并进行仔细的临床检查。
3. 计算 SARI 评分（包括张口度、甲状腺距离、Mallampati 评分、颈部活动度、下颌能力、体重和插管困难史），如果评分为 ≥4 分（最高 12 分），则认为患者有困难插管的风险⁹。
4. 每当怀疑气道病变时，通过经鼻柔性鼻咽喉镜检查结束术前气道评估¹⁰.让患者坐直。在两个鼻孔中涂抹 0.1% 的赛洛美唑啉和 10% 的利多卡因喷雾剂。
5. 将灵活的鼻喉镜穿过下鼻甲下方的一个鼻孔，直到它到达鼻咽部。当舌根或会厌可见时暂停，并检查下咽和声门。敦促患者嗅闻、伸舌、发声或深呼吸以改善可视化 ^6,10（补充视频 1）。
   注意：在紧急情况下进行手术时，例如大面积水肿或大而易碎的肿瘤肿块，请格外小心，因为即使是轻微的伤害也可能导致气道完全阻塞。
6. 利用床旁超声检查 （POCUS） 评估气道困难并审查相关影像学检查（例如计算机断层扫描或磁共振成像扫描），以预测气管插管 （ETT） 的最佳路径并确定合适的导管尺寸。识别并标记环甲膜和气管，以防需要紧急进入颈部前部¹¹.
7. 考虑到所提供的检查，评估清醒光纤插管是否是气道管理的最佳选择，因为自主呼吸或其他气道技术的丧失可能会带来重大风险。开始准备清醒插管。
8. 向患者解释程序并获得知情同意。强调有问题的气道患者麻醉诱导后插管的风险以及清醒技术的安全益处。告知患者预计会有轻微的不适，但要让他们放心，将提供局部麻醉和轻度镇静。

2. 设备准备和检查清单

1. 请记住，成功的清醒插管需要仔细计划。在开始该程序之前，请确保所有必要的人员和基础设施都可用。
2. 遵循困难气道协会 （DAS） 推荐的清醒插管检查表，以提高表现并确保不会错过重要步骤⁵。
3. 确保至少有一名麻醉师（与气道操作者分开）和一名麻醉护士在手术过程中提供帮助。此外，让耳鼻喉科团队随时待命，以便在发生阻塞性气道病变时进行紧急气管切开术。
4. 确保在操作气道时立即可以看到患者的生理监测仪。检查补充氧气输送装置和抽吸装置是否正常工作。
5. 确保麻醉机或呼吸机易于接近并运行。准备困难气道套件、视频喉镜和几种替代气道设备，包括不同尺寸的喉罩气道和通气面罩、前颈通路套件以及不同尺寸和类型的 ETT（气管插管）。
6. 检查作为管理计划一部分的所有气道管理工具，并确保它们触手可及。根据需要准备、稀释和标记所有药物。

3. 患者准备

1. 用 0.5-1 mg 咪达唑仑静脉注射 （IV） 和格隆溴铵 0.2 mg IV 或 0.4 mg 阿托品静脉注射（如果格隆溴铵不可用）。使用带有雾化器的面罩以 3-8 L/min 的流速雾化 10 mL 2%-4% 利多卡因 10 分钟⁸。对于胃内容物误吸风险高的患者，应进行预防性治疗，以提高胃 pH 值并减少胃容量。
   注意： 不要在易发生快速性心律失常或心室快速的患者中使用阿托品。对于老年人、虚弱患者和因梗阻病理导致严重气道损害的患者，可省略镇静。
2. 如果担心导致气道受损的组织水肿，静脉注射 100-200 mg 氢化可的松⁸。对于严重梗阻患者，在雾化利多卡因溶液中加入 500 μg 肾上腺素以减少水肿。
3. 将患者转移到手术室，以坐位或半卧位将他们放在手术台上。提供标准的 ASA 监测：脉搏血氧饱和度、呼吸频率、无创血压 （NIBP）、心电图、呼气末 CO₂ 和吸入氧浓度。
4. 给予 10% 利多卡因和 0.1% 赛洛美唑啉鼻喷雾剂，并放置鼻插管以补充氧气输送。
5. 使用为清醒插管准备的相同工具评估气道，即直径为 300-350 毫米的 350-350 毫米工作长度的柔性视频鼻喉镜，确定最适合通过 ETT⁸ 的鼻孔。
   1. 检查有无室间隔偏曲、骨刺和鼻甲肥大。检查咽部和声门周围间隙（舌根、瓣膜、会厌、梨状窝）、声带和气管中部的声门下区域。
   2. 根据肿瘤或炎症对气道解剖结构的扭曲、气道压迫或偏离中线，确定 ETT 的最佳路径。
6. 根据整个鼻道、声门上区和声门的最小横截面积估计合适的 ETT 尺寸（通常在 5.5-6.5 毫米之间），直到气管中部水平。使用带有较软尖端的 ETT，以减少沿气道前进时撞击和受伤的机会（例如软加固管或派克柔性尖端）。有更小直径的 ETT，以防鼻腔或声门堵塞。
7. 根据光纤评估确定最终的气道管理计划。对于气道明显狭窄或大面积水肿的患者，考虑替代气道策略，包括在区域麻醉下手术前颈入路。
8. 对于接受清醒插管的患者，给予咪达唑仑 0.5-1 mg IV 和芬太尼 50-100 μg IV，间隔 5 分钟滴定剂量。观察者对警觉性/镇静量表 （OAA/S） 的评估为 4-5（定向但合作和冷静）。对于虚弱的患者或担心气道塌陷、阻塞或通气不足的情况，省略镇静剂或使用仔细调整的剂量⁸。
   注意：镇静药物应由协助麻醉师高度谨慎地给药，他会仔细观察患者。镇静剂不应替代气道局部治疗。
9. 首先服用 2% 的利多卡因漱口。然后，在光纤引导下使用内窥镜的工作通道或弯曲的口咽导管，如果内窥镜没有工作通道，则局部施用额外的利多卡因，滴落在声门和声带上。在此步骤中，请患者激发和发声⁸.
10. 当在声门中施用更多利多卡因不再引起咳嗽反应时，请考虑麻醉水平是足够的。将浸有 4% 利多卡因溶液和 5% 麻黄碱的棉纱布沿所选鼻孔插入，并保持 2 分钟⁸。
    注意：利多卡因的总剂量不要超过 9 mg/kg（雾化吸入和局部吸入）。

4. 干预

1. 镇静和局部麻醉后 5-7 分钟后，使用配备插管的柔性鼻喉镜开始操作。使用内径为 5.5-6.5 mm 的增强型带囊 ETT，并用 2% 利多卡因凝胶润滑。
2. 将纤维内窥镜放入 ETT 内，确保管的近端覆盖纤维内窥镜手柄的过渡部分。这将有助于稳定设置并允许纤维内窥镜和 ETT 同时平稳推进⁸ （图 1）。
3. 确保 ETT 不会阻塞纤维镜的柔性远端。如果使用 6.5 mm ETT（320 mm 长）和 300 mm 工作长度的柔性内窥镜，请拆下连接件以确保纤维内窥镜的尖端可以不受限制地移动。
   注意： 当使用铰接头超过 ETT 尖端的柔性鼻喉镜时，无需拆下连接件。
4. 在选定的鼻孔中引入纤维镜-ETT 集合。在鼻道期间将 ETT 的斜面横向定向，然后沿着鼻底和鼻中隔尽可能靠近缓慢推进纤维镜和 ETT。
5. 如果在鼻腔通道过程中遇到障碍物，请以小动作旋转管子。当内窥镜到达咽部时，根据需要吸出分泌物，停止推进，并寻找感兴趣的结构：会厌、杓状软骨或声带。在手术过程中与患者保持口头接触。
6. 如果由于肿瘤、炎症或外源性压迫而无法全部或部分看到声门，则通过从左向右或屈伸运动重新定位患者的头部，或敦促患者突出舌头以更好地暴露声门。用惯用手操作纤维镜，同时用非惯用手调整患者的头部位置⁸.
   注意：在前气道大肿瘤的情况下，在干预期间让助手保持舌头突出以更好地接触声门可能会很有用。
7. 如果 ETT 和声门在前进时形成太尖锐的角度，或者如果有障碍物阻碍管子通过，请将 ETT 撤回几厘米并将其逆时针旋转 90°。或者，以与声门可视化不佳相同的方式重新定位患者的头部⁸.
8. 为了尽量减少不适，在尝试重新定位时，不要将 ETT 撤回到鼻咽上方，除非发生重大并发症或患者要求。如果声门水平有阻塞，请指示患者在纤维镜 - ETT 组件通过声门孔时深呼吸。
9. 将管子推进到气管中部水平。让患者深呼吸，同时纤维镜-ETT 组件穿过气管腔。
10. 通过光纤可视化，将尖端放在隆突上方 2-4 厘米处确认管子放置正确，然后取下纤维镜。
11. 将患者连接到呼吸机，以确保二氧化碳图波形足够并且存在通气袋的自发运动。如果使用 6.5 mm 管，请在连接到呼吸机之前重新连接连接件。用胶带将 ETT 固定到位，并使用灵活的延长波纹管（导管支架）将 ETT 连接到呼吸回路。

5. 全身麻醉和拔管

1. 固定气道后诱导麻醉。使用芬太尼 2-3 μg/kg、异丙酚 2-3 mg/kg 和阿曲库铵 0.5 mg/kg，根据血流动力学反应和合并症为个体患者调整诱导药物和剂量。
2. 监测麻醉深度、通气、二氧化碳图和血流动力学参数。使用基于挥发性的技术或全静脉麻醉 （TIVA） 进行维持⁸.
3. 在手术结束时评估拔管后气道受损的风险。进行袖带泄漏测试⁸.给 ETT 的袖带放气并为患者通气。如果在呼气时没有可听见的漏气，则可能出现严重的气道水肿。
4. 如果拔管后气道受损的风险较低，请确保患者完全清醒且反应灵敏，并在手术室拔管，然后密切监测他们是否有呼吸窘迫或气道阻塞的迹象。立即准备好用于紧急再插管的设备和工作人员。
5. 在决定拔管的最佳方案之前，请耳鼻喉外科医生进行气道评估，并考虑进行超声检查进行气道评估。如果发生严重水肿或出血，并且患者在拔管后有风险，请将患者转移到重症监护病房 （ICU）。保持患者插管和镇静 24-48 小时。
6. 考虑静脉注射可的松以减轻水肿，并通过重复气囊渗漏试验、超声和耳鼻喉科检查来重新评估患者。如果可以拔管，请准备好紧急再插管或前颈通路所需的所有设备和药物。理想情况下，在手术室进行手术，因为人体工程学更好。
7. 抽吸分泌物，并有熟练的麻醉师和耳鼻喉外科医生随时待命。考虑在移除 ETT 之前放置气道交换导管。

结果

本文旨在详细描述一种使用 300 mm 柔性鼻喉镜进行清醒鼻气管插管的技术。在第一项研究中，连续 32 名患者中有 25 名年龄在 34 岁至 82 岁之间，被认为适合清醒气管插管并被纳入试验（表 1）⁸。使用柔性鼻喉镜成功插管每位患者的气管。从插管穿过一个鼻孔到确认气管插管的平均±标准差持续时间，由游离气囊运动和二氧化碳图指示，为 76 ?...

讨论

清醒光纤插管是一种相对不常见的做法有几个原因：学习似乎具有挑战性，该技能需要定期培训以保持熟练程度，或者以前使用该技术的不良经历以及清醒患者对该程序的不情愿^13,14。

使用 600 毫米纤维内窥镜时，从业者专注于如何将纤维内窥镜固定到位，这可能会稀释他们对将内窥镜推进和定向到所需目?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429