O rino-laringoscópio flexível para intubação nasotraqueal acordada

Resumo

Apresenta-se um protocolo para intubação nasotraqueal em vigília com recurso a rinolaringoscópio flexível com comprimento de trabalho de 300 mm. Como essa ferramenta é minimamente invasiva e fácil de manipular, a intubação ao acordar realizada com um rinolaringoscópio flexível é bem tolerada, rápida e segura para pacientes com vias aéreas difíceis.

Resumo

Dificuldades ou falhas na segurança das vias aéreas ainda ocorrem e podem levar a incapacidades permanentes e mortalidade. Pacientes com patologias de cabeça e pescoço obstruindo o acesso às vias aéreas correm o risco de falha no manejo das vias aéreas, uma vez que perdem a respiração espontânea. A intubação com endoscópio flexível acordado é considerada o padrão-ouro para o controle das vias aéreas nesses pacientes. Após um estudo de viabilidade envolvendo 25 pacientes com vias aéreas desafiadoras, este artigo apresenta um protocolo passo a passo para intubação nasotraqueal acordada usando um videorinolaringoscópio flexível, que é significativamente mais curto do que os endoscópios flexíveis de intubação convencionais. O videolaringoscópio flexível excede apenas alguns centímetros o comprimento do tubo de intubação, permitindo que o tubo siga de perto o endoscópio flexível durante o procedimento. Uma vez que o endoscópio atinge a faringe, ele pode ser facilmente manipulado com uma mão, permitindo que o operador se concentre no avanço seguro do conjunto do tubo de intubação do osciloscópio através da glote. Com base em resultados anteriores e na experiência adquirida, este artigo destaca os benefícios potenciais da técnica: a oportunidade de uma "rápida olhada" minimamente invasiva no pré-operatório para estabelecer um plano de manejo final, uma ferramenta mais conveniente e segura para navegar na anatomia distorcida com menor chance de impacto do tubo de intubação e lesão das vias aéreas e um procedimento rápido e suave, resultando em maior satisfação do paciente.

Introdução

O manejo das vias aéreas evoluiu substancialmente nos últimos 20 anos, mas ainda ocorrem dificuldades ou falhas na segurança das vias aéreas e podem levar a incapacidades permanentes e mortalidade¹. Pacientes com patologias conhecidas ou desconhecidas da base da língua, hipofaringe, abertura glótica ou trismo apresentam risco de ventilação com máscara facial difícil ou impossível, colocação de dispositivo supraglótico e intubação traqueal após a indução da anestesia geral ^1,2,3.

Os exames pré-operatórios padrão das vias aéreas muitas vezes não revelam essas lesões devido a sinais e sintomas clínicos discretos ^2,3. A intubação com endoscópio flexível acordado é considerada o padrão-ouro na proteção das vias aéreas nesses casos, pois permite a respiração espontânea, preserva os reflexos das vias aéreas e mitiga os riscos de perda das vias aéreas ou aspiração broncopulmonar⁴. Apesar de seus benefícios, a intubação com vigília permanece uma técnica subutilizada, mesmo quando indicada (cerca de 1% de todas as intubações), devido a ressalvas quanto ao seu uso relacionadas à falta de prática ou à pressão de uma sala cirúrgica movimentada ^2,4. Com o desenvolvimento dos dispositivos de controle das vias aéreas, a intubação com vigília passou a incluir procedimentos que empregam endoscópios flexíveis, estiletes ópticos rígidos ou semirrígidos e videolaringoscópios⁵.

A endoscopia flexível nasofaríngea, às vezes chamada de nasofaringoscopia flexível, nasolaringoscopia flexível, laringoscopia flexível transnasal ou nasofaringolaringoscopia com fibra óptica flexível, é uma técnica médica que auxilia o médico no exame das passagens nasais, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe⁶. É um instrumento de rotina na prática otorrinolaringológica (ouvido, nariz e garganta) e tem a vantagem de ser minimamente invasivo e de fácil manuseio⁷. Seu uso se expandiu em diferentes especialidades médicas, incluindo cirurgia maxilofacial, anestesiologia, fonoaudiologia e neurologia. Em um consultório ou hospital, a rinolaringoscopia flexível fornece uma avaliação valiosa das vias aéreas e alerta os profissionais de saúde sobre a presença de estruturas faringolaríngeas patológicas que podem afetar o manejo das vias aéreas.

O endoscópio de fibra óptica flexível usado para a população adulta tem uma parte rígida projetada para ser usada com uma mão e um cabo de fibra óptica flexível. O comprimento efetivo do osciloscópio está entre 300 e 350 mm com uma flexibilidade de 130° a 160°. A ponta flexível tem um comprimento de 20 mm com um ângulo de visualização de 80° a 90° nos modelos mais novos. A profundidade de campo pode ser facilmente ajustada com o rolo da peça de mão, variando de 3 a 60 mm. O diâmetro do tubo de inserção pode variar de 3 mm a 4,5 mm, e alguns modelos são equipados com um canal de trabalho ou sucção (Figura 1). A tecnologia avançou ainda mais e o dispositivo evoluiu da fibra óptica para novos osciloscópios digitais flexíveis chip-on-the-tip, garantindo imagens de alta resolução ^6,7.

Tradicionalmente, os profissionais realizam a intubação com endoscópio flexível acordado usando um broncoscópio de fibra óptica com um comprimento de trabalho de 600 mm⁵. Este protocolo, baseado em um estudo prospectivo prévio⁸, tem como objetivo descrever em detalhes uma técnica de intubação nasotraqueal em vigília com recurso a um rinolaringoscópio flexível de 300 mm.

Protocolo

O estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em Medicina e Farmácia da Universidade "Iuliu Hațieganu" (nº 100/12.02.2018) e registrado sob ClinicalTrials.gov identificador NCT03546088, incluiu pacientes adultos com estado físico ASA I-IV⁸. Esses indivíduos apresentavam anatomia das vias aéreas distorcida devido à patologia laringofaríngea e foram programados para cirurgia sob anestesia geral. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Os critérios de inclusão foram escore do Índice de Risco Simplificado de Vias Aéreas (SRAG) igual ou superior a 4 e vias aéreas distorcidas de massas laringofaríngeas, radioterapia prévia ou inflamação, sendo a intubação acordada considerada o método mais seguro após avaliações otorrinolaringológicas e pré-anestésicas⁸. Os critérios de exclusão incluíram obstrução das vias nasais, distúrbios hemorrágicos, alergia a anestésicos locais, falta de compreensão ou cooperação ou recusa do procedimento, caso em que foi sugerida uma abordagem alternativa de manejo das vias aéreas⁸. Os detalhes dos reagentes e equipamentos usados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Avaliação pré-operatória

1. Considere a intubação com endoscópio flexível acordado em todos os pacientes com manejo potencialmente complexo das vias aéreas e em pacientes que podem se beneficiar da manutenção da ventilação espontânea e do tônus intrínseco das vias aéreas até a colocação de um tubo endotraqueal⁴.
2. Realize uma avaliação cuidadosa das vias aéreas pré-anestésicas, incluindo um exame otorrinolaringológico, exames imagéticos e inspeção à beira do leito. Obtenha um histórico completo do paciente (incluindo intervenções cirúrgicas anteriores, histórico das vias aéreas, radioterapia na região cervical, ronco ou apneia obstrutiva do sono) e execute um exame clínico cuidadoso.
3. Calcule o escore SARI (compreendendo abertura da boca, distância tireomentoniana, escore de Mallampati, mobilidade cervical, capacidade de prognato, peso e história de intubação difícil) e considere o paciente em risco de intubação difícil se o escore ≥4 (máximo de 12 pontos)⁹.
4. Concluir a avaliação pré-operatória das vias aéreas com exame nasofaringolaringológico flexível transnasal sempre que houver suspeita de patologia das vias aéreas¹⁰. Posicione o paciente sentado ereto. Aplique xilometazolina 0,1% e lidocaína spray 10% em ambas as narinas.
5. Avance o rinolaringoscópio flexível através de uma das narinas abaixo do corneto inferior até atingir a nasofaringe. Faça uma pausa quando a base da língua ou a epiglote estiverem visíveis e inspecione a hipofaringe e a glote. Incentive o paciente a cheirar, prostrar a língua, vocalizar ou respirar profundamente para melhorar a visualização ^6,10 (Vídeo Suplementar 1).
   NOTA: Ao realizar o procedimento em uma emergência, como edema extenso ou grandes massas tumorais friáveis, tenha cuidado adicional, pois mesmo uma pequena lesão pode levar à obstrução completa das vias aéreas.
6. Utilize a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) para avaliar a dificuldade das vias aéreas e revisar imagens relevantes (como tomografia computadorizada ou ressonância magnética) para antecipar o caminho ideal para o tubo endotraqueal (TET) e determinar o tamanho apropriado do tubo. Identificar e marcar a membrana cricotireóidea e a traqueia caso seja necessário acesso emergencial à frente do pescoço¹¹.
7. Considerando os exames fornecidos, avaliar se a intubação com fibra óptica em vigília é a melhor opção para o manejo das vias aéreas, considerando que a perda da respiração espontânea ou de outras técnicas de vias aéreas pode representar um risco significativo. Comece os preparativos para a intubação acordada.
8. Explique o procedimento ao paciente e obtenha o consentimento informado. Enfatize os riscos da intubação após a indução anestésica em pacientes problemáticos das vias aéreas e os benefícios de segurança de uma técnica acordada. Informe o paciente para esperar um nível leve de desconforto, mas tranquilize-o de que anestesia tópica e sedação leve serão fornecidas.

2. Preparação e lista de verificação do equipamento

1. Lembre-se de que a intubação acordada bem-sucedida requer um planejamento cuidadoso. Antes de iniciar o procedimento, certifique-se de que todo o pessoal e infraestrutura necessários estejam disponíveis.
2. Siga a lista de verificação para intubação acordada recomendada pela The Difficult Airway Society (DAS) para melhorar o desempenho e garantir que as etapas essenciais não sejam perdidas⁵.
3. Garanta que pelo menos um anestesista, separado do operador das vias aéreas, e uma enfermeira anestesista estejam presentes para auxiliar durante o procedimento. Além disso, tenha uma equipe de otorrinolaringologia de prontidão para uma traqueostomia de emergência em caso de patologia obstrutiva das vias aéreas.
4. Certifique-se de que os monitores fisiológicos do paciente estejam imediatamente visíveis ao manipular as vias aéreas. Verifique se o dispositivo de fornecimento de oxigênio suplementar e a sucção estão funcionando.
5. Certifique-se de que a máquina de anestesia ou ventilador esteja prontamente acessível e operacional. Prepare o kit de vias aéreas difíceis, um videolaringoscópio e vários dispositivos alternativos de vias aéreas, incluindo máscaras laríngeas de diferentes tamanhos e máscaras de ventilação, um kit de acesso frontal ao pescoço e diferentes tamanhos e tipos de TET (tubos endotraqueais).
6. Verifique todas as ferramentas de gerenciamento das vias aéreas que fazem parte do plano de gerenciamento e certifique-se de que estejam à mão. Prepare, dilua e rotule todos os medicamentos conforme necessário.

3. Preparação do paciente

1. Pré-medicar o paciente com 0.5-1 mg de midazolam por via intravenosa (IV) e glicopirrolato 0.2 mg IV ou 0.4 mg de atropina IV se o glicopirrolato não estiver disponível. Use uma máscara facial com um nebulizador para nebulizar 10 mL de lidocaína 2%-4% por 10 min a uma taxa de fluxo de 3-8 L/min⁸. Em um paciente com alto risco de aspiração de conteúdo gástrico, administre profilaxia para aumentar o pH gástrico e reduzir o volume gástrico.
   CUIDADO: Não use atropina em pacientes propensos a taquiarritmia ou com ritmo ventricular alto. Em pacientes idosos, frágeis e pacientes com comprometimento grave das vias aéreas devido à patologia obstrutiva, omita a sedação.
2. Administre 100-200 mg de hidrocortisona por via intravenosa se o edema tecidual que leva ao comprometimento das vias aéreas for motivo de preocupação⁸. Adicione 500 μg de epinefrina à solução de lidocaína nebulizada em pacientes com obstrução grave para reduzir o edema.
3. Transfira o paciente para a sala de cirurgia e coloque-o na mesa de cirurgia sentado ou semi-reclinado. Fornecem monitoramento padrão ASA: oximetria de pulso, frequência respiratória, pressão arterial não invasiva (NIBP), ECG, CO_{expirado 2} e concentração inspirada de oxigênio.
4. Administre lidocaína 10% e xilometazolina 0,1% spray nasal e coloque uma cânula nasal para fornecimento de oxigênio suplementar.
5. Avaliar a via aérea utilizando a mesma ferramenta preparada para intubação acordada, um videorinolaringoscópio flexível de 300-350 mm de comprimento de trabalho com diâmetro de 3-4 mm, identificando a narina mais adequada para a passagem do TET⁸.
   1. Verifique se há desvio de septo, esporões ósseos e hipertrofia de cornetos. Inspecione a faringe e o espaço periglótico (base da língua, valécula, epiglote, fossa piriforme), cordas vocais e região subglótica até o meio da traqueia.
   2. Determine o caminho ideal para o TET com base na distorção da anatomia das vias aéreas por tumores ou inflamação, compressão das vias aéreas ou desvio da linha média.
6. Estime o tamanho apropriado do TET (geralmente entre 5.5-6.5 mm) com base na área mínima da seção transversal em toda a passagem nasal, área supraglótica e glote até o nível médio da traqueia. Use o TET com pontas mais macias para reduzir as chances de impacto e lesão ao avançar ao longo das vias aéreas (como tubos reforçados macios ou ponta flexível Parker). Tenha TET de diâmetro menor disponível caso haja um bloqueio nasal ou glótico.
7. Decida um plano final de gerenciamento das vias aéreas com base na avaliação da fibra óptica. Considere estratégias alternativas das vias aéreas em pacientes com estreitamento significativo das vias aéreas ou edema maciço, incluindo acesso cirúrgico à frente do pescoço sob anestesia regional.
8. Para pacientes submetidos à intubação acordada, administre midazolam 0,5-1 mg IV e fentanil 50-100 μg IV, titulando as doses em intervalos de 5 minutos. Procure uma Escala de Avaliação de Alerta / Sedação do Observador (OAA / S) de 4-5 (orientado, mas cooperativo e calmo). Omita a sedação ou use doses cuidadosamente ajustadas para pacientes frágeis ou onde o colapso das vias aéreas, obstrução ou ventilação inadequada seja preocupante⁸.
   NOTA: A medicação sedativa deve ser administrada com alta precaução pelo anestesista assistente, que observa o paciente cuidadosamente. A sedação não deve substituir a topicalização das vias aéreas.
9. Comece administrando lidocaína a 2% para gargarejo. Em seguida, usando o canal de trabalho do endoscópio ou um cateter orofaríngeo curvo sob orientação de fibra óptica, caso o endoscópio não tenha um canal de trabalho, administre lidocaína adicional topicamente, pingando sobre a glote e as cordas vocais. Peça ao paciente para inspirar e vocalizar durante esta etapa⁸.
10. Considere o nível de anestesia adequado quando a administração de mais lidocaína na glote não provocar mais uma resposta à tosse. Insira gaze de algodão embebida em solução de lidocaína a 4% com efedrina a 5% ao longo da narina escolhida e deixe agir por 2 min⁸.
    CUIDADO: Não exceda um total de 9 mg / kg de lidocaína (nebulizada e tópica).

4. Intervenção

1. Após 5-7 min de sedação e anestesia tópica, inicie a manobra com o rinolaringoscópio flexível armado com um tubo de intubação. Use um TET reforçado com balonete com diâmetro interno de 5,5-6,5 mm e lubrifique-o com gel de lidocaína a 2%.
2. Coloque o fibroscópio dentro do TET, garantindo que a extremidade proximal do tubo cubra a parte transitória da alça do fibroscópio. Isso ajudará a estabilizar a configuração e permitirá um avanço suave do fibroscópio e do ETT simultaneamente⁸ (Figura 1).
3. Certifique-se de que o TET não obstrua a ponta distal flexível do fibroscópio. Se estiver usando um ETT de 6.5 mm (320 mm de comprimento) com um osciloscópio flexível de 300 mm de comprimento de trabalho, remova a peça de conexão para garantir que a ponta do fibroscópio tenha movimento irrestrito.
   NOTA: Não há necessidade de remover a peça de conexão ao usar um rinolaringoscópio flexível cuja cabeça articulada exceda a ponta do TET.
4. Introduza o conjunto fibroscópio-ETT na narina selecionada. Oriente o bisel do TET lateralmente durante a passagem nasal e, em seguida, avance lentamente o fibroscópio e o TET seguindo o assoalho nasal e o septo o mais próximo possível.
5. Gire o tubo com pequenos movimentos se um obstáculo for encontrado durante a passagem nasal. Aspire as secreções conforme necessário quando o endoscópio atingir a faringe, interrompa o avanço e procure as estruturas de interesse: epiglote, aritenóides ou cordas vocais. Mantenha contato verbal com o paciente durante o procedimento.
6. Se a glote não puder ser visualizada total ou parcialmente devido a tumores, inflamação ou compressão extrínseca, reposicione a cabeça do paciente por movimentos da esquerda para a direita ou flexo-extensão ou peça ao paciente que projete a língua para melhor exposição glótica. Manipular o fibroscópio com a mão dominante enquanto ajusta a posição da cabeça do paciente com a mão não dominante⁸.
   NOTA: No caso de grandes tumores das vias aéreas anteriores, pode ser útil ter um assistente segurando a língua protrusa durante a intervenção para melhor exposição glótica.
7. Se o TET e a glote formarem um ângulo muito agudo durante o avanço ou se um obstáculo estiver impedindo a passagem do tubo, retire o TET alguns centímetros e gire-o 90° no sentido anti-horário. Alternativamente, reposicione a cabeça do paciente da mesma maneira que para uma visualização glótica ruim⁸.
8. Para minimizar o desconforto, não retire o TET acima da nasofaringe ao tentar reposicionar, a menos que ocorram complicações maiores ou o paciente solicite. Se houver uma obstrução ao nível da glote, instrua o paciente a respirar profundamente enquanto o conjunto fibroscópio-ETT passa pela abertura glótica.
9. Avance o tubo até o nível médio da traqueia. Peça ao paciente para respirar fundo enquanto o conjunto fibroscópio-TET avança através do lúmen traqueal.
10. Confirme a colocação adequada do tubo com a ponta 2-4 cm acima da carina por visualização de fibra óptica e remova o fibroscópio.
11. Conecte o paciente ao ventilador para garantir que a forma de onda da capnografia seja adequada e que o movimento espontâneo da bolsa de ventilação esteja presente. Se estiver usando um tubo de 6.5 mm, recoloque a peça de conexão antes de conectar ao ventilador. Prenda o TET na posição com fita adesiva e use um tubo corrugado de extensão flexível (montagem do cateter) para conectar o ETT ao circuito respiratório.

5. Anestesia geral e extubação

1. Induza a anestesia após proteger as vias aéreas. Use fentanil 2-3 μg/kg, propofol 2-3 mg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg, adaptando a medicação e as doses de indução a pacientes individuais com base na resposta hemodinâmica e nas comorbidades.
2. Monitore a profundidade da anestesia, ventilação, capnografia e parâmetros hemodinâmicos. Use uma técnica baseada em voláteis ou anestesia venosa total (AIVT) para manutenção⁸.
3. Avalie o risco de comprometimento das vias aéreas pós-extubação no final do procedimento. Realize um teste de vazamento do manguito⁸. Desinflar o manguito do TET e ventilar os pacientes. É provável que haja edema significativo das vias aéreas se não houver vazamento de ar audível durante a expiração.
4. Se o risco de comprometimento das vias aéreas pós-extubação for baixo, certifique-se de que o paciente esteja totalmente acordado e responsivo e extube a traqueia na sala de cirurgia e, em seguida, monitore-o de perto quanto a sinais de desconforto respiratório ou obstrução das vias aéreas. Tenha equipamentos e pessoal para reintubação de emergência imediatamente disponíveis.
5. Peça ao cirurgião otorrinolaringologista para realizar uma avaliação das vias aéreas antes de decidir o melhor curso para extubação e considere a ultrassonografia para avaliação das vias aéreas. Se ocorrer edema ou sangramento significativo e o paciente estiver em risco após a extubação, transfira o paciente para a unidade de terapia intensiva (UTI). Mantenha o paciente intubado e sedado por 24-48 h.
6. Considere a cortisona IV para reduzir o edema e reavaliar o paciente repetindo o teste de vazamento do manguito, a ultrassonografia e o exame otorrinolaringológico. Quando a extubação parecer possível, tenha todos os equipamentos e medicamentos necessários para a reintubação de emergência ou acesso à frente do pescoço disponíveis. O ideal é realizar o procedimento na sala de cirurgia, pois a ergonomia é melhor.
7. Aspire as secreções e tenha um anestesista qualificado e um cirurgião otorrinolaringologista de prontidão. Considere colocar um cateter de troca de vias aéreas antes da remoção do TET.

Resultados

Este artigo tem como objetivo descrever em detalhes uma técnica de intubação nasotraqueal em vigília utilizando um rinolaringoscópio flexível de 300 mm. No primeiro estudo, 25 dos 32 pacientes consecutivos, com idade entre 34 e 82 anos, foram considerados adequados para intubação traqueal em vigília e incluídos no estudo (Tabela 1)⁸. A traqueia de cada paciente foi intubada com sucesso usando um rinolaringoscópio flexível. A duração ...

Discussão

Existem várias razões pelas quais a intubação com fibra óptica acordada é uma prática relativamente incomum: parece difícil de aprender, a habilidade requer treinamento regular para manter a proficiência ou uma má experiência anterior com essa técnica combinada com a relutância de um paciente acordado sobre o procedimento^13,14.

Ao usar um fibroscópio de 600 mm, os profissionais se concent...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429