Il rino-laringoscopio flessibile per l'intubazione nasotracheale da sveglio

Riepilogo

Di seguito viene presentato un protocollo per l'intubazione nasotracheale da sveglio utilizzando un rino-laringoscopio flessibile con una lunghezza di lavoro di 300 mm. Poiché questo strumento è minimamente invasivo e facile da manipolare, l'intubazione da sveglio eseguita con un rino-laringoscopio flessibile è ben tollerata, veloce e sicura per i pazienti con vie aeree difficili.

Abstract

Si verificano ancora difficoltà o guasti nel mettere in sicurezza le vie aeree e possono portare a disabilità permanenti e mortalità. I pazienti con patologie della testa e del collo che ostruiscono l'accesso alle vie aeree sono a rischio di fallimento della gestione delle vie aeree una volta persa la respirazione spontanea. L'intubazione con endoscopio flessibile da sveglio è considerata il gold standard per il controllo delle vie aeree in tali pazienti. A seguito di una prova di fattibilità che ha coinvolto 25 pazienti con vie aeree difficili, questo articolo presenta un protocollo passo-passo per l'intubazione nasotracheale da sveglio utilizzando un videorino-laringoscopio flessibile, che è significativamente più corto rispetto ai tradizionali endoscopi flessibili per intubazione. Il videolaringoscopio flessibile supera la lunghezza del tubo di intubazione di pochi centimetri, consentendo al tubo di seguire da vicino l'endoscopio flessibile durante la procedura. Una volta che l'endoscopio raggiunge la faringe, può essere facilmente manipolato con una sola mano, consentendo all'operatore di concentrarsi sull'avanzamento sicuro del gruppo tubo di intubazione dell'endoscopio attraverso la glottide. Sulla base dei risultati precedenti e dell'esperienza acquisita, questo articolo evidenzia i potenziali benefici della tecnica: l'opportunità di uno "sguardo rapido" minimamente invasivo prima dell'intervento per stabilire un piano di gestione finale, uno strumento più conveniente e sicuro per navigare nell'anatomia distorta con una minore possibilità di intubare il conflitto del tubo e lesioni delle vie aeree e una procedura rapida e fluida con conseguente miglioramento della soddisfazione del paziente.

Introduzione

La gestione delle vie aeree si è sviluppata notevolmente negli ultimi 20 anni, ma si verificano ancora difficoltà o fallimenti nel mettere in sicurezza le vie aeree e possono portare a disabilità permanenti e mortalità¹. I pazienti con patologie note o sconosciute della base della lingua, dell'ipofaringe, dell'apertura glottica o del trisma presentano un rischio di ventilazione con maschera facciale difficile o impossibile, posizionamento del dispositivo sopraglottico e intubazione tracheale dopo l'induzione dell'anestesia generale ^1,2,3.

Gli esami standard preoperatori delle vie aeree spesso non riescono a rivelare queste lesioni a causa di segni e sintomi clinici discreti di accompagnamento ^2,3. L'intubazione con endoscopio flessibile da sveglio è considerata il gold standard per la messa in sicurezza delle vie aeree in questi casi, perché consente la respirazione spontanea, preserva i riflessi delle vie aeree e mitiga i rischi di perdita delle vie aeree o di aspirazione broncopolmonare⁴. Nonostante i suoi benefici, l'intubazione da sveglio rimane una tecnica sottoutilizzata, anche quando indicata (circa l'1% di tutte le intubazioni), a causa di riserve sul suo utilizzo legate alla mancanza di pratica o alla pressione di una sala operatoria affollata ^2,4. Con lo sviluppo di dispositivi di controllo delle vie aeree, l'intubazione da sveglio include ora procedure che impiegano endoscopi flessibili, stiletti ottici rigidi o semirigidi e videolaringoscopi⁵.

L'endoscopia flessibile nasofaringea, a volte indicata come rinofaringoscopia flessibile, nasolaringoscopia flessibile, laringoscopia flessibile transnasale o rinofaringolaringoscopia flessibile a fibre ottiche, è una tecnica medica che aiuta il medico nell'esame dei passaggi nasali, del rinofaringe, dell'orofaringe, dell'ipofaringe e della laringe⁶. È uno strumento di routine nella pratica otorinolaringoiatrica (orecchio, naso e gola) e ha il vantaggio di essere minimamente invasivo e facile da maneggiare⁷. Il suo utilizzo si è esteso a diverse specialità mediche, tra cui la chirurgia maxillo-facciale, l'anestesiologia, la logopedia e la neurologia. In un ufficio o in un ambiente ospedaliero, la rinolaringoscopia flessibile fornisce una preziosa valutazione delle vie aeree e avvisa gli operatori sanitari della presenza di strutture faringolaringee patologiche che possono influire sulla gestione delle vie aeree.

L'endoscopio flessibile in fibra ottica utilizzato per la popolazione adulta ha una parte rigida progettata per essere utilizzata con una sola mano e un cavo flessibile in fibra ottica. La lunghezza effettiva del cannocchiale è compresa tra 300 e 350 mm con una flessibilità da 130° a 160°. La punta flessibile ha una lunghezza di 20 mm con un angolo di visualizzazione da 80° a 90° nei modelli più recenti. La profondità di campo può essere facilmente regolata con il rullo del manipolo, da 3 a 60 mm. Il diametro del tubo di inserimento può variare da 3 mm a 4,5 mm e alcuni modelli sono dotati di un canale di lavoro o di aspirazione (Figura 1). La tecnologia è avanzata ulteriormente e il dispositivo si è evoluto dalla fibra ottica ai nuovi cannocchiali digitali flessibili chip-on-the-tip, garantendo immagini ad alta risoluzione ^6,7.

Tradizionalmente, i professionisti eseguono l'intubazione con endoscopio flessibile da sveglio utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche con una lunghezza di lavoro di 600 mm⁵. Questo protocollo, basato su un precedente studio prospettico⁸, mira a descrivere in dettaglio una tecnica per l'intubazione nasotracheale da sveglio utilizzando un rino-laringoscopio flessibile da 300 mm.

Protocollo

Lo studio, approvato dal Comitato Etico dell'Università di Medicina e Farmacia "Iuliu Hațieganu" (n. 100/12.02.2018) e registrato con ClinicalTrials.gov identificatore NCT03546088, ha arruolato pazienti adulti con stato fisico ASA I-IV⁸. Questi individui avevano un'anatomia distorta delle vie aeree a causa di una patologia laringofaringea ed erano programmati per un intervento chirurgico in anestesia generale. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. I criteri di inclusione erano un punteggio dell'indice di rischio delle vie aeree semplificato (SARI) di 4 o superiore e vie aeree distorte da masse laringofaringee, precedente radioterapia o infiammazione, con intubazione da sveglio ritenuta il metodo più sicuro dopo valutazioni otorinolaringoiatriche e pre-anestesiache⁸. I criteri di esclusione includevano passaggi nasali ostruiti, disturbi emorragici, allergia agli anestetici locali, mancanza di comprensione o cooperazione o rifiuto della procedura, nel qual caso è stato suggerito un approccio alternativo alla gestione delle vie aeree⁸. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate nello studio sono elencati nella tabella dei materiali.

1. Valutazione preoperatoria

1. Prendere in considerazione l'intubazione con endoscopio flessibile da sveglio in ogni paziente con gestione delle vie aeree potenzialmente complessa e in pazienti che possono trarre beneficio dal mantenimento della ventilazione spontanea e del tono intrinseco delle vie aeree fino al posizionamento di un tubo endotracheale⁴.
2. Eseguire un'attenta valutazione delle vie aeree pre-anestesia, tra cui un esame otorinolaringoiatra, esami immaginifici e un'ispezione al letto del paziente. Ottenere un'anamnesi completa del paziente (inclusi precedenti interventi chirurgici, anamnesi delle vie aeree, radioterapia nell'area cervicale, russamento o apnea ostruttiva del sonno) ed eseguire un attento esame clinico.
3. Calcolare il punteggio SARI (comprendente l'apertura della bocca, la distanza tireomentale, il punteggio Mallampati, la mobilità del collo, la capacità di prognare, il peso e l'anamnesi di intubazione difficile) e considerare il paziente a rischio di intubazione difficile se il punteggio ≥4 (massimo 12 punti)⁹.
4. Concludere la valutazione preoperatoria delle vie aeree con l'esame nasofaringolaringoscopico flessibile transnasale ogni volta che vi è il sospetto di patologia delle vie aeree¹⁰. Posizionare il paziente seduto in posizione eretta. Applicare xilometazolina 0,1% e lidocaina spray 10% in entrambe le narici.
5. Far avanzare il rino-laringoscopio flessibile attraverso una delle narici sotto il turbinato inferiore fino a raggiungere il rinofaringe. Fermati quando la base della lingua o l'epiglottide sono visibili e ispeziona l'ipofaringe e la glottide. Esortare il paziente ad annusare, sporgere la lingua, vocalizzare o respirare profondamente per migliorare la visualizzazione ^6,10 (Video supplementare 1).
   NOTA: Quando si esegue la procedura in caso di emergenza, come un edema esteso o grandi masse tumorali friabili, prestare particolare attenzione, poiché anche una lesione minore potrebbe portare alla completa ostruzione delle vie aeree.
6. Utilizzare l'ecografia point of care (POCUS) per valutare la difficoltà delle vie aeree e rivedere l'imaging pertinente (come la tomografia computerizzata o le scansioni di risonanza magnetica) per anticipare il percorso ottimale per il tubo endotracheale (ETT) e determinare la dimensione appropriata del tubo. Identificare e marcare la membrana cricotiroidea e la trachea nel caso in cui sia necessario un accesso di emergenza alla parte anteriore del collo¹¹.
7. Considerando gli esami forniti, valutare se l'intubazione a fibre ottiche da svegli è l'opzione migliore per la gestione delle vie aeree, considerando che la perdita della respirazione spontanea o di altre tecniche delle vie aeree possono rappresentare un rischio significativo. Iniziare i preparativi per l'intubazione da svegli.
8. Spiegare la procedura al paziente e ottenere il consenso informato. Enfatizzare i rischi dell'intubazione dopo l'induzione dell'anestesia nei pazienti problematici delle vie aeree e i vantaggi in termini di sicurezza di una tecnica da svegli. Informare il paziente che si aspetta un lieve livello di disagio, ma rassicurarlo che verranno fornite un'anestesia topica e una leggera sedazione.

2. Preparazione dell'attrezzatura e lista di controllo

1. Tieni presente che un'intubazione da sveglio di successo richiede un'attenta pianificazione. Prima di iniziare la procedura, assicurarsi che tutto il personale e le infrastrutture necessarie siano disponibili.
2. Segui la lista di controllo per l'intubazione da sveglio raccomandata da The Difficult Airway Society (DAS) per migliorare le prestazioni e assicurarti che i passaggi essenziali non vengano persi⁵.
3. Assicurarsi che almeno un anestesista, separato dall'operatore delle vie aeree, e un infermiere anestesista siano presenti per assistere durante la procedura. Inoltre, avere un'équipe otorinolaringoiatrica in standby per una tracheostomia d'emergenza in caso di patologia ostruttiva delle vie aeree.
4. Assicurarsi che i monitor fisiologici del paziente siano immediatamente visibili durante la manipolazione delle vie aeree. Verificare che il dispositivo di erogazione dell'ossigeno supplementare e l'aspirazione funzionino.
5. Assicurarsi che la macchina per anestesia o il ventilatore siano facilmente accessibili e operativi. Preparare il kit per le vie aeree difficili, un videolaringoscopio e diversi dispositivi alternativi per le vie aeree, tra cui maschere laringee e maschere di ventilazione di diverse dimensioni, un kit di accesso alla parte anteriore del collo e diverse dimensioni e tipi di ETT (tubi endotracheali).
6. Controlla tutti gli strumenti di gestione delle vie aeree che fanno parte del piano di gestione e assicurati che siano a portata di mano. Preparare, diluire ed etichettare tutti i farmaci secondo necessità.

3. Preparazione del paziente

1. Premedicare il paziente con 0,5-1 mg di midazolam per via endovenosa (EV) e glicopirrolato 0,2 mg EV o 0,4 mg di atropina EV se il glicopirrolato non è disponibile. Utilizzare una maschera facciale con un nebulizzatore per nebulizzare 10 ml di lidocaina al 2%-4% per 10 minuti a una velocità di flusso di 3-8 L/min⁸. In un paziente con un alto rischio di aspirazione del contenuto gastrico, somministrare la profilassi per aumentare il pH gastrico e ridurre il volume gastrico.
   ATTENZIONE: Non utilizzare atropina in pazienti inclini a tachiaritmia o con un ritmo ventricolare elevato. Nei pazienti anziani, fragili e con grave compromissione delle vie aeree dovuta a patologia ostruttiva, omettere la sedazione.
2. Somministrare 100-200 mg di idrocortisone per via endovenosa se l'edema tissutale che porta alla compromissione delle vie aeree è motivo di preoccupazione⁸. Aggiungere 500 μg di adrenalina alla soluzione di lidocaina nebulizzata in pazienti con grave ostruzione per ridurre l'edema.
3. Trasferire il paziente in sala operatoria e posizionarlo sul tavolo operatorio in posizione seduta o semi-sdraiata. Fornisce il monitoraggio ASA standard: pulsossimetria, frequenza respiratoria, pressione arteriosa non invasiva (NIBP), ECG, CO₂ di fine espirazione e concentrazione di ossigeno inspirato.
4. Somministrare lidocaina al 10% e xilometazolina allo 0,1% spray nasale e posizionare una cannula nasale per l'erogazione supplementare di ossigeno.
5. Valutare le vie aeree utilizzando lo stesso strumento predisposto per l'intubazione da sveglio, un videorino-laringoscopio flessibile di 300-350 mm di lunghezza di lavoro con diametro di 3-4 mm, individuando la narice più adatta per il passaggio dell'ETT⁸.
   1. Verificare la presenza di deviazione del setto, speroni ossei e ipertrofia dei turbinati. Ispezionare la faringe e lo spazio periglottico (base della lingua, vallecola, epiglottide, fossa piriforme), le corde vocali e la regione sottoglottica fino alla trachea media.
   2. Determinare il percorso ottimale per l'ETT in base alla distorsione dell'anatomia delle vie aeree da parte di tumori o infiammazioni, compressione delle vie aeree o deviazione dalla linea mediana.
6. Stimare la dimensione dell'ETT appropriata (di solito tra 5,5 e 6,5 mm) in base all'area della sezione trasversale minima in tutto il passaggio nasale, nell'area sopraglottica e nella glottide fino al livello della trachea media. Utilizzare l'ETT con punte più morbide per ridurre le possibilità di conflitto e lesioni durante l'avanzamento lungo le vie aeree (come tubi rinforzati morbidi o punta flessibile Parker). Avere a disposizione ETT di diametro inferiore in caso di ostruzione nasale o glottica.
7. Decidere un piano finale di gestione delle vie aeree basato sulla valutazione della fibra ottica. Prendere in considerazione strategie alternative per le vie aeree in pazienti con restringimento significativo delle vie aeree o edema massivo, compreso l'accesso chirurgico alla parte anteriore del collo in anestesia regionale.
8. Per i pazienti sottoposti a intubazione da sveglio, somministrare midazolam 0,5-1 mg EV e fentanil 50-100 μg EV, titolando le dosi a intervalli di 5 minuti. Puntare a una scala di valutazione della vigilanza/sedazione (OAA/S) da parte dell'osservatore di 4-5 (orientata ma cooperativa e calma). Omettere la sedazione o utilizzare dosi attentamente regolate per i pazienti fragili o dove il collasso delle vie aeree, l'ostruzione o la ventilazione inadeguata sono motivo di preoccupazione⁸.
   NOTA: I farmaci sedativi devono essere somministrati con la massima precauzione dall'anestesista assistente, che osserva attentamente il paziente. La sedazione non deve sostituire la topicalizzazione delle vie aeree.
9. Inizia somministrando lidocaina al 2% per i gargarismi. Quindi, utilizzando il canale di lavoro dell'endoscopio o un catetere orofaringeo curvo sotto guida a fibre ottiche, nel caso in cui l'endoscopio non abbia un canale di lavoro, somministrare ulteriore lidocaina per via topica, gocciolando sulla glottide e sulle corde vocali. Chiedi al paziente di inspirare e vocalizzare durante questo passaggio⁸.
10. Considerare il livello di anestesia adeguato quando la somministrazione di più lidocaina nella glottide non suscita più una risposta alla tosse. Inserire lungo la narice prescelta una garza di cotone imbevuta di una soluzione di lidocaina al 4% con efedrina al 5% e lasciarla in posa per 2 min⁸.
    ATTENZIONE: Non superare un totale di 9 mg/kg di lidocaina (sia nebulizzata che topica).

4. Intervento

1. Dopo 5-7 minuti dalla sedazione e dall'anestesia topica, iniziare la manovra con il rino-laringoscopio flessibile armato di tubo di intubazione. Utilizzare un ETT rinforzato e cuffiato con un diametro interno di 5,5-6,5 mm e lubrificarlo con gel di lidocaina al 2%.
2. Posizionare il fibroscopio all'interno dell'ETT, assicurandosi che l'estremità prossimale del tubo copra la parte di transizione dell'impugnatura del fibroscopio. Ciò contribuirà a stabilizzare la configurazione e consentirà un avanzamento regolare sia del fibroscopio che dell'ETT contemporaneamente⁸ (Figura 1).
3. Assicurarsi che l'ETT non ostruisca la punta distale flessibile del fibroscopio. Se si utilizza un ETT da 6,5 mm (320 mm di lunghezza) con un cannocchiale flessibile con lunghezza di lavoro di 300 mm, rimuovere il pezzo di collegamento per assicurarsi che la punta del fibroscopio abbia movimenti illimitati.
   NOTA: Non è necessario rimuovere il raccordo quando si utilizza un rino-laringoscopio flessibile la cui testa articolata supera la punta dell'ETT.
4. Introdurre l'insieme fibroscopio-ETT nella narice selezionata. Orientare lateralmente lo smusso dell'ETT durante il passaggio nasale, quindi far avanzare lentamente il fibroscopio e l'ETT seguendo il pavimento nasale e il setto il più vicino possibile.
5. Ruotare il tubo con piccoli movimenti se si incontra un ostacolo durante il passaggio nasale. Aspirare le secrezioni secondo necessità quando l'endoscopio raggiunge la faringe, arrestare l'avanzamento e cercare le strutture di interesse: epiglottide, aritenoidi o corde vocali. Mantenere il contatto verbale con il paziente durante la procedura.
6. Se la glottide non può essere visualizzata in tutto o in parte a causa di tumori, infiammazione o compressione estrinseca, riposizionare la testa del paziente con movimenti da sinistra a destra o di flessione-estensione o esortare il paziente a sporgere la lingua per una migliore esposizione glottica. Manipolare il fibroscopio con la mano dominante mentre si regola la posizione della testa del paziente con la mano non dominante⁸.
   NOTA: In caso di tumori di grandi dimensioni delle vie aeree anteriori, può essere utile avere un assistente che tenga la lingua sporgente durante l'intervento per una migliore esposizione glottica.
7. Se l'ETT e la glottide formano un angolo troppo acuto durante l'avanzamento o se un ostacolo impedisce il passaggio del tubo, ritirare l'ETT di qualche centimetro e ruotarlo di 90° in senso antiorario. In alternativa, riposizionare la testa del paziente nello stesso modo in cui si verifica una scarsa visualizzazione glottica⁸.
8. Per ridurre al minimo il disagio, non ritirare l'ETT sopra il rinofaringe quando si tenta di riposizionarsi, a meno che non si verifichino complicanze importanti o il paziente lo richieda. Se c'è un'ostruzione a livello della glottide, istruire il paziente a respirare profondamente mentre il gruppo fibroscopio-ETT supera l'apertura glottica.
9. Far avanzare il tubo fino al livello medio-tracheale. Chiedere al paziente di fare respiri profondi mentre il gruppo fibroscopio-ETT avanza attraverso il lume tracheale.
10. Confermare il corretto posizionamento del tubo con la punta a 2-4 cm sopra la carena mediante visualizzazione a fibre ottiche e rimuovere il fibroscopio.
11. Collegare il paziente al ventilatore per assicurarsi che la forma d'onda della capnografia sia adeguata e che sia presente un movimento spontaneo della sacca di ventilazione. Se si utilizza un tubo da 6,5 mm, ricollegare il raccordo prima di collegarlo al ventilatore. Fissare l'ETT in posizione con del nastro adesivo e utilizzare un tubo corrugato di prolunga flessibile (supporto per catetere) per collegare l'ETT al circuito respiratorio.

5. Anestesia generale ed estubazione

1. Indurre l'anestesia dopo aver assicurato le vie aeree. Utilizzare fentanil 2-3 μg/kg, propofol 2-3 mg/kg e atracurio 0,5 mg/kg, adattando i farmaci di induzione e le dosi ai singoli pazienti in base alla risposta emodinamica e alle comorbidità.
2. Monitorare la profondità dell'anestesia, la ventilazione, la capnografia e i parametri emodinamici. Utilizzare una tecnica a base di sostanze volatili o l'anestesia endovenosa totale (TIVA) per il mantenimento⁸.
3. Valutare il rischio di compromissione delle vie aeree post-estubazione al termine della procedura. Eseguire un test di tenuta del bracciale⁸. Sgonfiare il bracciale dell'ETT e ventilare i pazienti. È probabile un edema significativo delle vie aeree se non è presente alcuna perdita d'aria udibile durante l'espirazione.
4. Se il rischio di compromissione delle vie aeree post-estubazione è basso, assicurarsi che il paziente sia completamente sveglio e reattivo ed estubare la trachea in sala operatoria, quindi monitorarlo attentamente per rilevare eventuali segni di distress respiratorio o ostruzione delle vie aeree. Avere a disposizione immediatamente attrezzature e personale per la reintubazione d'emergenza.
5. Chiedere al chirurgo otorinolaringoiatra di eseguire una valutazione delle vie aeree prima di decidere il corso migliore per l'estubazione e prendere in considerazione l'ecografia per la valutazione delle vie aeree. Se si è verificato un edema o un sanguinamento significativo e il paziente è a rischio dopo l'estubazione, trasferire il paziente nell'unità di terapia intensiva (ICU). Mantenere il paziente intubato e sedato per 24-48 ore.
6. Prendere in considerazione il cortisone EV per ridurre l'edema e rivalutare il paziente ripetendo il test di tenuta della cuffia, l'ecografia e l'esame otorinolaringoiatrico. Quando l'estubazione sembra possibile, avere a disposizione tutte le attrezzature e i farmaci necessari per la reintubazione di emergenza o l'accesso alla parte anteriore del collo. Idealmente, eseguire la procedura in sala operatoria poiché l'ergonomia è migliore.
7. Aspirare le secrezioni e avere un anestesista esperto e un chirurgo otorinolaringoiatra in standby. Prendere in considerazione l'inserimento di un catetere per lo scambio delle vie aeree prima della rimozione dell'ETT.

Risultati

Questo articolo ha lo scopo di descrivere in dettaglio una tecnica per l'intubazione nasotracheale da sveglio utilizzando un rino-laringoscopio flessibile da 300 mm. Nel primo studio, 25 pazienti consecutivi su 32, di età compresa tra 34 e 82 anni, sono stati considerati idonei per l'intubazione tracheale da svegli e inclusi nello studio (Tabella 1)⁸. La trachea di ogni paziente è stata intubata con successo utilizzando un rino-laringoscopio fle...

Discussione

Ci sono diversi motivi per cui l'intubazione in fibra ottica da sveglio è una pratica relativamente rara: sembra difficile da imparare, l'abilità richiede un allenamento regolare per mantenere la competenza o una precedente brutta esperienza con questa tecnica combinata con la riluttanza di un paziente sveglio riguardo alla procedura^13,14.

Quando si utilizza un fibroscopio da 600 mm, i professionisti...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429