El rinolaringoscopio flexible para la intubación nasotraqueal con el paciente despierto

Resumen

Se presenta aquí un protocolo para la intubación nasotraqueal con el virus despierto mediante un rinolaringoscopio flexible con una longitud de trabajo de 300 mm. Como esta herramienta es mínimamente invasiva y fácil de manipular, la intubación con el paciente despierto realizada con un rinolaringoscopio flexible es bien tolerada, rápida y segura para los pacientes con vías respiratorias difíciles.

Resumen

Las dificultades o fallas en la fijación de las vías respiratorias aún ocurren y pueden conducir a discapacidades permanentes y mortalidad. Los pacientes con patologías de cabeza y cuello que obstruyen el acceso a las vías respiratorias corren el riesgo de sufrir un fracaso en el tratamiento de las vías respiratorias una vez que pierden la respiración espontánea. La intubación con endoscopio flexible despierto se considera el estándar de oro para el control de las vías respiratorias en estos pacientes. Después de un ensayo de factibilidad con 25 pacientes con vías respiratorias desafiantes, este artículo presenta un protocolo paso a paso para la intubación nasotraqueal despierta utilizando un rino-laringoscopio de video flexible, que es significativamente más corto que los endoscopios flexibles de intubación convencionales. El videolaringoscopio flexible solo supera la longitud del tubo de intubación en unos pocos centímetros, lo que permite que el tubo siga de cerca al endoscopio flexible durante el procedimiento. Una vez que el endoscopio llega a la faringe, se puede manipular fácilmente con una mano, lo que permite al operador concentrarse en el avance seguro del conjunto del endoscopio y el tubo de intubación a través de la glotis. Con base en los resultados previos y la experiencia adquirida, este artículo destaca los beneficios potenciales de la técnica: la oportunidad de una "mirada rápida" mínimamente invasiva antes de la operación para establecer un plan de manejo final, una herramienta más conveniente y segura para navegar por la anatomía distorsionada con una menor probabilidad de pinzamiento del tubo de intubación y lesión de las vías respiratorias, y un procedimiento rápido y suave que resulta en una mayor satisfacción del paciente.

Introducción

El manejo de la vía aérea se ha desarrollado sustancialmente en los últimos 20 años, pero aún se presentan dificultades o fallas en la seguridad de la vía aérea y pueden conducir a discapacidades permanentes y mortalidad¹. Los pacientes con patologías conocidas o desconocidas de la base de la lengua, hipofaringe, apertura glótica o trismo presentan un riesgo de dificultad o imposibilidad para la ventilación con mascarilla, la colocación de dispositivos supraglóticos y la intubación traqueal después de la inducción de anestesia general ^1,2,3.

Los exámenes preoperatorios estándar de la vía aérea a menudo no revelan estas lesiones debido a los signos y síntomas clínicos acompañantes discretos ^2,3. La intubación con endoscopio flexible despierto se considera el estándar de oro para asegurar la vía aérea en estos casos, ya que permite la respiración espontánea, preserva los reflejos de la vía aérea y mitiga los riesgos de pérdida de la vía aérea o de aspiración broncopulmonar⁴. A pesar de sus beneficios, la intubación con el paciente despierto sigue siendo una técnica poco utilizada, incluso cuando está indicada (alrededor del 1% de las intubaciones), debido a las reservas sobre su uso relacionadas con la falta de práctica o la presión de un quirófano ocupado ^2,4. Con el desarrollo de los dispositivos de control de la vía aérea, la intubación con el paciente despierto ahora incluye procedimientos que emplean endoscopios flexibles, estiletes ópticos rígidos o semirrígidos y videolaringoscopios⁵.

La endoscopia nasofaríngea flexible, a veces denominada nasofaringoscopia flexible, nasolaringoscopia flexible, laringoscopia transnasal flexible o nasofaringoscopia de fibra óptica flexible, es una técnica médica que ayuda al profesional a examinar las fosas nasales, la nasofaringe, la orofaringe, la hipofaringe y la laringe⁶. Es un instrumento rutinario en la práctica de otorrinolaringología (otorrinolaringología) y tiene la ventaja de ser mínimamente invasivo y fácil de manejar⁷. Su uso se ha expandido a diferentes especialidades médicas, incluyendo cirugía maxilofacial, anestesiología, terapia del habla y el lenguaje y neurología. En un consultorio u hospital, la rinolaringoscopia flexible proporciona una valiosa evaluación de las vías respiratorias y alerta a los proveedores de atención médica sobre la presencia de estructuras faringolarígeas patológicas que pueden afectar el manejo de las vías respiratorias.

El endoscopio de fibra óptica flexible utilizado para la población adulta tiene una parte rígida diseñada para ser utilizada con una sola mano y un cable de fibra óptica flexible. La longitud efectiva del visor es de entre 300 y 350 mm con una flexibilidad de 130° a 160°. La punta flexible tiene una longitud de 20 mm con un ángulo de visualización de 80° a 90° en los modelos más nuevos. La profundidad de campo se puede ajustar fácilmente con el rodillo de la pieza de mano, que va de 3 a 60 mm. El diámetro del tubo de inserción puede oscilar entre 3 mm y 4,5 mm, y algunos modelos están equipados con un canal de trabajo o de succión (Figura 1). La tecnología ha avanzado aún más y el dispositivo ha evolucionado de la fibra óptica a los nuevos visores digitales flexibles con chip en la punta, lo que garantiza imágenes de alta resolución ^6,7.

Tradicionalmente, los profesionales realizan la intubación con endoscopio flexible despierto utilizando un broncoscopio de fibra óptica con una longitud de trabajo de 600 mm⁵. Este protocolo, basado en un estudio prospectivo previo⁸, tiene como objetivo describir en detalle una técnica de intubación nasotraqueal despierta utilizando un rinolaringoscopio flexible de 300 mm.

Protocolo

El estudio, aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Medicina y Farmacia "Iuliu Hațieganu" (n.º 100/12.02.2018) y registrado bajo ClinicalTrials.gov identificador NCT03546088, incluyó a pacientes adultos con estado físico ASA I-IV⁸. Estos individuos presentaban una anatomía distorsionada de la vía aérea debido a una patología laringofaríngea y se programó una cirugía bajo anestesia general. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. Los criterios de inclusión fueron una puntuación del Índice Simplificado de Riesgo de la Vía Aérea (IRAG) de 4 o superior y vías respiratorias distorsionadas por masas laringofaríngeas, radioterapia previa o inflamación, considerándose la intubación con el paciente despierto como el método más seguro después de las evaluaciones otorrinolaringológicas y preanestésicas⁸. Los criterios de exclusión incluyeron obstrucción de las fosas nasales, trastornos hemorrágicos, alergia a los anestésicos locales, falta de comprensión o cooperación, o rechazo al procedimiento, en cuyo caso se sugirió un abordaje alternativo de manejo de la vía aérea⁸. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Valoración preoperatoria

1. Considerar la intubación con endoscopio flexible despierto en todos los pacientes con manejo potencialmente complejo de la vía aérea y en pacientes que pueden beneficiarse de mantener la ventilación espontánea y el tono intrínseco de la vía aérea hasta la colocación de un tubo endotraqueal⁴.
2. Realizar una evaluación cuidadosa de las vías respiratorias preanestésicas, que incluya un examen otorrinolaringólogo, exámenes imaginativos e inspección a pie de cama. Obtener una historia clínica completa del paciente (incluyendo intervenciones quirúrgicas previas, antecedentes de la vía aérea, radioterapia en la zona cervical, ronquidos o apnea obstructiva del sueño) y realizar un examen clínico cuidadoso.
3. Calcular la puntuación del IRAG (compuesta por la apertura de la boca, la distancia tiromentona, la puntuación de Mallampati, la movilidad del cuello, la capacidad de prognatación, el peso y los antecedentes de intubación difícil) y considerar al paciente en riesgo de intubación difícil si la puntuación ≥4 (máximo 12 puntos)⁹.
4. Concluir la evaluación preoperatoria de la vía aérea con examen nasofaríngolaringo flexible transnasal siempre que exista sospecha de patología de la vía aérea¹⁰. Coloque al paciente sentado en posición vertical. Aplicar xilometazolina al 0,1% y lidocaína en spray al 10% en ambas fosas nasales.
5. Avance el rinolaringoscopio flexible a través de una de las narinas debajo del cornete inferior hasta llegar a la nasofaringe. Haga una pausa cuando la base de la lengua o la epiglotis sean visibles, e inspeccione la hipofaringe y la glotis. Instar al paciente a olfatear, protruir la lengua, vocalizar o respirar profundamente para mejorar la visualización ^6,10 (Video complementario 1).
   NOTA: Al realizar el procedimiento en una emergencia, como un edema extenso o grandes masas tumorales friables, tenga mucho cuidado, ya que incluso una lesión menor podría provocar una obstrucción completa de las vías respiratorias.
6. Utilice la ecografía en el punto de atención (POCUS) para evaluar la dificultad de las vías respiratorias y revisar las imágenes relevantes (como la tomografía computarizada o las resonancias magnéticas) para anticipar la ruta óptima para el tubo endotraqueal (TET) y determinar el tamaño de tubo adecuado. Identificar y marcar la membrana cricotiroidea y la tráquea en caso de que sea necesario un acceso de emergencia por la parte frontal del cuello¹¹.
7. Teniendo en cuenta los exámenes realizados, evaluar si la intubación con fibra óptica con el paciente despierto es la mejor opción para el tratamiento de la vía aérea, considerando que la pérdida de la respiración espontánea u otras técnicas de la vía aérea pueden representar un riesgo significativo. Comience los preparativos para la intubación con el paciente despierto.
8. Explique el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento informado. Enfatizar los riesgos de la intubación después de la inducción de la anestesia en pacientes con vías respiratorias problemáticas y los beneficios de seguridad de una técnica despierta. Informe al paciente que espere un nivel leve de molestia, pero asegúrele que se le proporcionará anestesia tópica y sedación ligera.

2. Preparación del equipo y lista de verificación

1. Tenga en cuenta que la intubación exitosa con el paciente despierto requiere una planificación cuidadosa. Antes de comenzar el procedimiento, asegúrese de que todo el personal y la infraestructura necesarios estén disponibles.
2. Siga la lista de verificación para la intubación con el paciente despierto recomendada por la Sociedad de Vías Respiratorias Difíciles (DAS, por sus siglas en inglés) para mejorar el rendimiento y asegurarse de que no se omitan pasos esenciales⁵.
3. Asegúrese de que al menos un anestesista, aparte del operador de las vías respiratorias, y una enfermera de anestesia estén presentes para ayudar durante el procedimiento. Además, tenga un equipo de otorrinolaringología a la espera de una traqueostomía de emergencia en caso de patología obstructiva de la vía aérea.
4. Asegúrese de que los monitores fisiológicos del paciente sean inmediatamente visibles al manipular las vías respiratorias. Verifique que el dispositivo de suministro de oxígeno suplementario y la succión estén funcionando.
5. Asegúrese de que la máquina de anestesia o el ventilador estén fácilmente accesibles y en funcionamiento. Prepare el kit de vías respiratorias difíciles, un videolaringoscopio y varios dispositivos alternativos para las vías respiratorias, como mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y máscaras de ventilación, un kit de acceso para la parte delantera del cuello y tubos endotraqueales de diferentes tamaños y tipos.
6. Revise todas las herramientas de manejo de las vías respiratorias que forman parte del plan de manejo y asegúrese de tenerlas a mano. Prepare, diluya y etiquete todo el medicamento según sea necesario.

3. Preparación del paciente

1. Premedicar al paciente con 0,5-1 mg de midazolam por vía intravenosa (IV) y glicopirrolato 0,2 mg IV o 0,4 mg de atropina IV si no se dispone de glicopirrolato. Use una mascarilla facial con un nebulizador para nebulizar 10 mL de lidocaína al 2%-4% durante 10 min a un caudal de 3-8 L/min⁸. En un paciente con alto riesgo de aspiración de contenido gástrico, administrar profilaxis para aumentar el pH gástrico y reducir el volumen gástrico.
   PRECAUCIÓN: No use atropina en pacientes propensos a taquiarritmia o con un ritmo ventricular alto. En ancianos, pacientes frágiles y pacientes con compromiso grave de la vía aérea debido a patología obstructiva, omitir la sedación.
2. Administrar 100-200 mg de hidrocortisona por vía intravenosa si el edema tisular que conduce al compromiso de las vías respiratorias es motivo de preocupación⁸. Añadir 500 μg de epinefrina a la solución nebulizada de lidocaína en pacientes con obstrucción grave para reducir el edema.
3. Transfiera al paciente al quirófano y colóquelo en la mesa de operaciones en posición sentada o semirreclinada. Proporciona monitoreo estándar de ASA: oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial no invasiva (NIBP), ECG, CO₂ al final de la espiración y concentración de oxígeno inspirado.
4. Administre lidocaína al 10% y xilometazolina al 0,1% en aerosol nasal y coloque una cánula nasal para el suministro de oxígeno suplementario.
5. Evaluar la vía aérea utilizando la misma herramienta preparada para la intubación con el paciente despierto, un videorinolaringoscopio flexible de 300-350 mm de longitud de trabajo con un diámetro de 3-4 mm, identificando la fosa nasal más adecuada para el paso de la ETT⁸.
   1. Compruebe si hay desviación del tabique, espolones óseos e hipertrofia de cornetes. Inspeccionar la faringe y el espacio periglótico (base de la lengua, valécula, epiglotis, fosa piriforme), las cuerdas vocales y la región subglótica hasta la mitad de la tráquea.
   2. Determine la ruta óptima para el TET en función de la distorsión de la anatomía de las vías respiratorias por tumores o inflamación, compresión de las vías respiratorias o desviación de la línea media.
6. Estime el tamaño adecuado del TET (generalmente entre 5,5 y 6,5 mm) en función del área mínima de la sección transversal a lo largo de las fosas nasales, el área supraglótica y la glotis hasta el nivel medio de la traqueal. Use ETT con puntas más blandas para reducir las posibilidades de pinzamiento y lesiones mientras avanza a lo largo de las vías respiratorias (como tubos reforzados blandos o punta flexible Parker). Tener un ETT de menor diámetro disponible en caso de que haya una obstrucción nasal o glótica.
7. Decidir un plan final de manejo de las vías respiratorias basado en la evaluación de la fibra óptica. Considerar estrategias alternativas para las vías respiratorias en pacientes con estrechamiento significativo de las vías respiratorias o edema masivo, incluido el acceso quirúrgico por la parte frontal del cuello bajo anestesia regional.
8. Para los pacientes sometidos a intubación despierto, administrar midazolam 0,5-1 mg IV y fentanilo 50-100 μg IV, ajustando las dosis a intervalos de 5 minutos. Apunte a una Escala de Evaluación del Observador de Alerta/Sedación (OAA/S) de 4-5 (orientada pero cooperativa y tranquila). Omitir la sedación o usar dosis cuidadosamente ajustadas para pacientes frágiles o donde el colapso de las vías respiratorias, la obstrucción o la ventilación inadecuada sean motivo de preocupación⁸.
   NOTA: Los medicamentos sedantes deben ser administrados con alta precaución por el anestesista asistente, quien observa al paciente cuidadosamente. La sedación no debe sustituir la topicalización de las vías respiratorias.
9. Comience administrando lidocaína al 2% para hacer gárgaras. A continuación, utilizando el canal de trabajo del endoscopio o un catéter orofaríngeo curvo bajo guía de fibra óptica, en caso de que el endoscopio no tenga un canal de trabajo, administre lidocaína adicional por vía tópica, goteando sobre la glotis y las cuerdas vocales. Pida al paciente que inspire y vocalice durante este paso⁸.
10. Considere que el nivel de anestesia es adecuado cuando la administración de más lidocaína en la glotis ya no provoca una respuesta a la tos. Inserte una gasa de algodón empapada con una solución de lidocaína al 4% con efedrina al 5% a lo largo de la fosa nasal elegida y déjela en su lugar durante 2 min⁸.
    PRECAUCIÓN: No exceda un total de 9 mg/kg de lidocaína (tanto nebulizada como tópica).

4. Intervención

1. Después de 5-7 minutos de sedación y anestesia tópica, inicie la maniobra con el rinolaringoscopio flexible armado con un tubo de intubación. Utilice un ETT reforzado con manguito con un diámetro interno de 5,5-6,5 mm y lubríquelo con gel de lidocaína al 2%.
2. Coloque el fibroscopio dentro del ETT, asegurándose de que el extremo proximal del tubo cubra la parte de transición del mango del fibroscopio. Esto ayudará a estabilizar la configuración y permitirá un avance suave tanto del fibroscopio como del ETT simultáneamente⁸ (Figura 1).
3. Asegúrese de que el ETT no obstruya la punta distal flexible del fibroscopio. Si utiliza un ETT de 6,5 mm (320 mm de largo) con un visor flexible de 300 mm de longitud de trabajo, retire la pieza de conexión para asegurarse de que la punta del fibroscopio tenga un movimiento sin restricciones.
   NOTA: No es necesario retirar la pieza de conexión cuando se utiliza un rinolaringoscopio flexible cuya cabeza articulada sobrepasa la punta del TET.
4. Introduzca el conjunto fibroscopio-ETT en la fosa nasal seleccionada. Oriente el bisel del TET lateralmente durante el conducto nasal, luego avance lentamente el fibroscopio y el TET siguiendo el piso nasal y el tabique lo más cerca posible.
5. Gire el tubo con pequeños movimientos si se encuentra un obstáculo durante las fosas nasales. Aspirar las secreciones según sea necesario cuando el endoscopio llega a la faringe, detener el avance y buscar las estructuras de interés: epiglotis, aritenoides o cuerdas vocales. Mantener contacto verbal con el paciente durante el procedimiento.
6. Si la glotis no se puede visualizar total o parcialmente debido a tumores, inflamación o compresión extrínseca, reposicione la cabeza del paciente mediante movimientos de izquierda a derecha o de flexión y extensión, o inste al paciente a sobresalir la lengua para una mejor exposición glótica. Manipule el fibroscopio con la mano dominante mientras ajusta la posición de la cabeza del paciente con la mano no dominante⁸.
   NOTA: En caso de tumores grandes de la vía aérea anterior, puede ser útil tener un asistente que sostenga la lengua protuberante durante la intervención para una mejor exposición glótica.
7. Si el ETT y la glotis forman un ángulo demasiado agudo al avanzar o si un obstáculo impide el paso del tubo, retire el ETT unos centímetros y gírelo 90° en sentido contrario a las agujas del reloj. Alternativamente, reposicionar la cabeza del paciente de la misma manera que para una mala visualización glótica⁸.
8. Para minimizar las molestias, no retire el TET por encima de la nasofaringe al intentar reposicionarlo, a menos que ocurran complicaciones importantes o que el paciente lo solicite. Si hay una obstrucción a nivel de la glotis, indíquele al paciente que respire profundamente mientras el conjunto de fibroscopio-ETT pasa por la abertura glótica.
9. Avance el tubo hasta el nivel medio de la traqueal. Pida al paciente que respire profundamente mientras el conjunto fibroscopio-ETT avanza a través de la luz traqueal.
10. Confirme la colocación correcta del tubo con la punta 2-4 cm por encima de la carina mediante visualización de fibra óptica y retire el fibroscopio.
11. Conecte al paciente al ventilador para asegurarse de que la forma de onda de la capnografía sea adecuada y de que haya un movimiento espontáneo de la bolsa de ventilación. Si utiliza un tubo de 6,5 mm, vuelva a conectar la pieza de conexión antes de conectarla al ventilador. Asegure el ETT en su posición con cinta adhesiva y use un tubo corrugado de extensión flexible (montaje de catéter) para conectar el ETT al circuito de respiración.

5. Anestesia general y extubación

1. Inducir la anestesia después de asegurar la vía aérea. Utilizar fentanilo 2-3 μg/kg, propofol 2-3 mg/kg y atracurio 0,5 mg/kg, adaptando la medicación de inducción y las dosis a cada paciente en función de la respuesta hemodinámica y las comorbilidades.
2. Controle la profundidad de la anestesia, la ventilación, la capnografía y los parámetros hemodinámicos. Utilice una técnica basada en volátiles o anestesia intravenosa total (TIVA) para el mantenimiento⁸.
3. Evaluar el riesgo de compromiso de las vías respiratorias después de la extubación al final del procedimiento. Realice una prueba de fugas del manguito⁸. Desinflar el manguito del TET y ventilar a los pacientes. Es probable que se produzca un edema significativo en las vías respiratorias si no hay una fuga de aire audible durante la espiración.
4. Si el riesgo de compromiso de las vías respiratorias después de la extubación es bajo, asegúrese de que el paciente esté completamente despierto y responda y extuble la tráquea en el quirófano, luego vigílelo de cerca para detectar signos de dificultad respiratoria u obstrucción de las vías respiratorias. Tenga a mano de inmediato el equipo y el personal para la reintubación de emergencia.
5. Pídale al cirujano otorrinolaringólogo que realice una evaluación de las vías respiratorias antes de decidir el mejor curso para la extubación y considere la ecografía para la evaluación de las vías respiratorias. Si se ha producido un edema o sangrado significativo y el paciente está en riesgo después de la extubación, transfiera al paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Mantener al paciente intubado y sedado durante 24-48 h.
6. Considere la posibilidad de usar cortisona por vía intravenosa para reducir el edema y reevaluar al paciente repitiendo la prueba de fuga del manguito, la ecografía y el examen otorrinolaringológico. Cuando la extubación parezca posible, tenga a mano todo el equipo y los medicamentos necesarios para la reintubación de emergencia o el acceso frontal al cuello. Lo ideal es realizar el procedimiento en el quirófano, ya que la ergonomía es mejor.
7. Aspire las secreciones y tenga a la espera a un anestesista y un cirujano otorrinolaringólogo capacitados. Considere la posibilidad de colocar un catéter de intercambio de las vías respiratorias antes de retirar el TET.

Resultados

Este artículo tiene como objetivo describir en detalle una técnica para la intubación nasotraqueal con el paciente despierto utilizando un rinolaringoscopio flexible de 300 mm. En el primer estudio, 25 de 32 pacientes consecutivos, con edades comprendidas entre los 34 y los 82 años, fueron considerados aptos para la intubación traqueal con el paciente despierto e incluidos en el ensayo (Tabla 1)⁸. La tráquea de cada paciente se intubó con ?...

Discusión

Existen varias razones por las que la intubación de fibra óptica con paciente despierto es una práctica relativamente poco común: parece difícil de aprender, la habilidad requiere entrenamiento regular para mantener la competencia, o una mala experiencia previa con esta técnica combinada con la reticencia de un paciente despierto sobre el procedimiento^13,14.

Cuando se utiliza un fibroscopio de 60...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429