Le rhino-laryngoscope flexible pour l’intubation nasotrachéale éveillée

Résumé

Voici un protocole d’intubation nasotrachéale éveillée à l’aide d’un rhino-laryngoscope flexible d’une longueur de travail de 300 mm. Comme cet outil est peu invasif et facile à manipuler, l’intubation éveillée réalisée avec un rhino-laryngoscope flexible est bien tolérée, rapide et sans danger pour les patients ayant des voies respiratoires difficiles.

Résumé

Des difficultés ou des défaillances dans la sécurisation des voies respiratoires se produisent toujours et peuvent entraîner des incapacités permanentes et la mort. Les patients atteints de pathologies de la tête et du cou obstruant l’accès aux voies respiratoires sont à risque d’échec de la gestion des voies respiratoires une fois qu’ils perdent la respiration spontanée. L’intubation à portée flexible Awake est considérée comme l’étalon-or pour le contrôle des voies respiratoires chez ces patients. À la suite d’un essai de faisabilité impliquant 25 patients ayant des voies respiratoires difficiles, cet article présente un protocole étape par étape pour l’intubation nasotrachéale éveillée à l’aide d’un rhino-laryngoscope vidéo flexible, qui est nettement plus court que les endoscopes flexibles d’intubation conventionnels. Le vidéolaryngoscope flexible ne dépasse la longueur du tube d’intubation que de quelques centimètres, ce qui permet au tube de suivre de près l’endoscope flexible pendant la procédure. Une fois que l’endoscope atteint le pharynx, il peut être facilement manipulé d’une seule main, ce qui permet à l’opérateur de se concentrer sur l’avancement en toute sécurité de l’ensemble tube d’intubation de l’endoscope à travers la glotte. Sur la base des résultats précédents et de l’expérience acquise, cet article met en évidence les avantages potentiels de la technique : la possibilité d’un « coup d’œil rapide » peu invasif avant l’opération pour établir un plan de prise en charge final, un outil plus pratique et plus sûr pour naviguer dans une anatomie déformée avec un risque plus faible d’impact du tube d’intubation et de lésion des voies respiratoires, et une procédure rapide et fluide entraînant une meilleure satisfaction du patient.

Introduction

La gestion des voies respiratoires s’est considérablement développée au cours des 20 dernières années, mais des difficultés ou des défaillances dans la sécurisation des voies respiratoires persistent et peuvent entraîner des incapacités permanentes et la mortalité¹. Les patients présentant des pathologies connues ou inconnues de la base de la langue, de l’hypopharynx, de l’ouverture glottique ou du trismus présentent un risque difficile ou impossible de ventilation par masque facial, de mise en place d’un dispositif supraglottique et d’intubation trachéale après l’induction d’une anesthésie générale ^1,2,3.

Les examens préopératoires standard des voies respiratoires ne révèlent souvent pas ces lésions en raison de signes et de symptômes cliniques discrets qui les accompagnent ^2,3. L’intubation à portée flexible éveillée est considérée comme la référence en matière de sécurisation des voies respiratoires dans de tels cas, car elle permet une respiration spontanée, préserve les réflexes des voies respiratoires et atténue les risques de perte des voies respiratoires ou d’aspiration bronchopulmonaire⁴. Malgré ses avantages, l’intubation éveillée reste une technique sous-utilisée, même lorsqu’elle est indiquée (environ 1% de toutes les intubations), en raison de réserves quant à son utilisation liées au manque de pratique ou à la pression d’un bloc opératoire très fréquenté ^2,4. Avec le développement des dispositifs de contrôle des voies respiratoires, l’intubation éveillée comprend désormais des procédures utilisant des endoscopes flexibles, des stylets optiques rigides ou semi-rigides et des vidéolaryngoscopes⁵.

L’endoscopie flexible nasopharyngée, parfois appelée nasopharyngoscopie flexible, nasolaryngoscopie flexible, laryngoscopie transnasale flexible ou nasopharyngolaryngoscopie à fibre optique, est une technique médicale qui aide le praticien à examiner les voies nasales, le nasopharynx, l’oropharynx, l’hypopharynx et le larynx⁶. Il s’agit d’un instrument de routine dans la pratique ORL (oreille, nez et gorge) et a l’avantage d’être peu invasif et facile à^manipuler7. Son utilisation s’est étendue à différentes spécialités médicales, notamment la chirurgie maxillo-faciale, l’anesthésiologie, l’orthophonie et la neurologie. Dans un cabinet ou un hôpital, la rhinolaryngoscopie flexible fournit une évaluation précieuse des voies respiratoires et alerte les prestataires de soins de santé de la présence de structures pharyngolaryngées pathologiques qui peuvent avoir un impact sur la gestion des voies respiratoires.

L’endoscope à fibre optique flexible utilisé pour la population adulte est composé d’une partie rigide conçue pour être utilisée d’une seule main et d’un câble à fibre optique flexible. La longueur effective de la lunette est comprise entre 300 et 350 mm avec une flexibilité de 130° à 160°. La pointe flexible a une longueur de 20 mm avec un angle de visualisation de 80° à 90° sur les modèles plus récents. La profondeur de champ peut être facilement réglée à l’aide du rouleau de la pièce à main, allant de 3 à 60 mm. Le diamètre du tube d’insertion peut varier de 3 mm à 4,5 mm, et certains modèles sont équipés d’un canal de travail ou d’aspiration (Figure 1). La technologie a encore progressé et l’appareil est passé de la fibre optique à de nouveaux oscilloscopes numériques flexibles à puce sur la pointe, garantissant une imagerie haute résolution ^6,7.

Traditionnellement, les praticiens effectuent une intubation à portée flexible éveillée à l’aide d’un bronchoscope à fibre optique d’une longueur de travail de 600 mm⁵. Ce protocole, basé sur une étude prospective antérieure⁸, vise à décrire en détail une technique d’intubation nasotrachéale éveillée à l’aide d’un rhino-laryngoscope flexible de 300 mm.

Protocole

L’étude, approuvée par le Comité d’éthique de l’Université de médecine et de pharmacie « Iuliu Hațieganu » (n° 100/12.02.2018) et enregistrée sous ClinicalTrials.gov identifiant NCT03546088, a recruté des patients adultes atteints d’ASA de statut physique I-IV⁸. Ces personnes présentaient une distorsion de l’anatomie des voies respiratoires en raison d’une pathologie laryngopharyngée et devaient subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants. Les critères d’inclusion étaient un score d’indice de risque simplifié des voies respiratoires (IRAS) de 4 ou plus et des voies respiratoires déformées dues à des masses laryngopharyngées, à une radiothérapie antérieure ou à une inflammation, l’intubation éveillée étant considérée comme la méthode la plus sûre après les évaluations ORL et pré-anesthésiques⁸. Les critères d’exclusion comprenaient l’obstruction des voies nasales, les troubles de la coagulation, l’allergie aux anesthésiques locaux, le manque de compréhension ou de coopération, ou le refus de l’intervention, auquel cas une autre approche de gestion des voies respiratoires a été suggérée⁸. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés dans l’étude sont énumérés dans la table des matériaux.

1. Évaluation préopératoire

1. Envisagez l’intubation à l’état d’éveil et à portée flexible chez tous les patients présentant une gestion potentiellement complexe des voies respiratoires et chez les patients qui pourraient bénéficier du maintien d’une ventilation spontanée et d’un tonus intrinsèque des voies respiratoires jusqu’à la mise en place d’une sonde endotrachéale⁴.
2. Effectuez une évaluation minutieuse des voies respiratoires avant l’anesthésie, y compris un examen ORL, des examens imagés et une inspection au chevet du patient. Obtenez une anamnèse complète du patient (y compris les interventions chirurgicales antérieures, les antécédents des voies respiratoires, la radiothérapie dans la région cervicale, le ronflement ou l’apnée obstructive du sommeil) et effectuez un examen clinique minutieux.
3. Calculez le score SARI (comprenant l’ouverture de la bouche, la distance thyromentaire, le score de Mallampati, la mobilité du cou, la capacité à progner, le poids et les antécédents d’intubation difficile) et considérez le patient à risque d’intubation difficile si le score ≥4 (maximum 12 points)⁹.
4. Conclure l’évaluation préopératoire des voies respiratoires par un examen nasopharyngolaryngoscopique flexible transnasal chaque fois qu’il y a suspicion de pathologie des voies respiratoires¹⁰. Positionnez le patient assis droit. Appliquez de la xylométazoline à 0,1 % et de la lidocaïne en spray à 10 % dans les deux narines.
5. Faites avancer le rhino-laryngoscope flexible à travers l’une des narines sous le cornet inférieur jusqu’à ce qu’il atteigne le nasopharynx. Faites une pause lorsque la base de la langue ou l’épiglotte sont visibles et inspectez l’hypopharynx et la glotte. Inciter le patient à renifler, à faire saillir la langue, à vocaliser ou à respirer profondément pour améliorer la visualisation ^6,10 (Vidéo supplémentaire 1).
   REMARQUE : Lorsque vous effectuez la procédure en urgence, comme un œdème étendu ou de grandes masses tumorales friables, faites preuve de prudence, car même une blessure mineure pourrait entraîner une obstruction complète des voies respiratoires.
6. Utilisez l’échographie au point de service (POCUS) pour évaluer la difficulté des voies respiratoires et examiner l’imagerie pertinente (telle que la tomographie par ordinateur ou l’imagerie par résonance magnétique) afin d’anticiper la trajectoire optimale de la sonde endotrachéale (ETT) et de déterminer la taille de sonde appropriée. Identifiez et marquez la membrane cricothyroïdienne et la trachée au cas où un accès d’urgence à l’avant du cou serait nécessaire¹¹.
7. Compte tenu des examens fournis, évaluer si l’intubation par fibre optique éveillée est la meilleure option pour la gestion des voies respiratoires, en considérant que la perte de respiration spontanée ou d’autres techniques des voies respiratoires peuvent présenter un risque important. Commencer les préparatifs pour l’intubation éveillée.
8. Expliquez la procédure au patient et obtenez un consentement éclairé. Mettre l’accent sur les risques de l’intubation après l’induction de l’anesthésie chez les patients ayant des problèmes de voies respiratoires et sur les avantages en matière de sécurité d’une technique d’éveil. Informez le patient qu’il doit s’attendre à un léger niveau d’inconfort, mais rassurez-le en lui disant qu’une anesthésie topique et une légère sédation seront fournies.

2. Préparation de l’équipement et liste de contrôle

1. Gardez à l’esprit qu’une intubation éveillée réussie nécessite une planification minutieuse. Avant de commencer la procédure, assurez-vous que tout le personnel et l’infrastructure nécessaires sont disponibles.
2. Suivez la liste de contrôle pour l’intubation éveillée recommandée par la Difficult Airway Society (DAS) pour améliorer les performances et vous assurer que les étapes essentielles ne sont pas manquées⁵.
3. Assurez-vous qu’au moins un anesthésiste, distinct de l’opérateur des voies respiratoires, et une infirmière anesthésiste sont présents pour aider pendant l’intervention. De plus, avoir une équipe ORL en attente d’une trachéotomie d’urgence en cas de pathologie obstructive des voies respiratoires.
4. Assurez-vous que les moniteurs physiologiques du patient sont immédiatement visibles lors de la manipulation des voies respiratoires. Vérifiez que le dispositif d’administration d’oxygène supplémentaire et l’aspiration fonctionnent.
5. Assurez-vous que l’appareil d’anesthésie ou le ventilateur est facilement accessible et fonctionnel. Préparez le kit pour les voies respiratoires difficiles, un vidéolaryngoscope et plusieurs appareils alternatifs pour les voies respiratoires, y compris des masques laryngés et des masques de ventilation de différentes tailles, un kit d’accès à l’avant du cou et différentes tailles et types d’ETT (sondes endotrachéales).
6. Vérifiez tous les outils de gestion des voies respiratoires qui font partie du plan de gestion et assurez-vous qu’ils sont à portée de main. Préparez, diluez et étiquetez tous les médicaments au besoin.

3. Préparation du patient

1. Prémédiquez le patient avec 0,5 à 1 mg de midazolam par voie intraveineuse (IV) et du glycopyrrolate 0,2 mg IV ou 0,4 mg d’atropine IV si le glycopyrrolate n’est pas disponible. À l’aide d’un masque facial muni d’un nébuliseur, nébuliser 10 ml de lidocaïne à 2 % à 4 % pendant 10 minutes à un débit de 3 à 8 L/min⁸. Chez un patient présentant un risque élevé d’aspiration du contenu gastrique, administrer une prophylaxie pour augmenter le pH gastrique et réduire le volume gastrique.
   ATTENTION : Ne pas utiliser l’atropine chez les patients sujets à la tachyarythmie ou avec un rythme ventriculaire élevé. Chez les personnes âgées, les patients fragiles et les patients présentant une atteinte sévère des voies respiratoires due à une pathologie obstructive, omettez la sédation.
2. Administrer 100 à 200 mg d’hydrocortisone par voie intraveineuse si un œdème tissulaire entraînant une atteinte des voies respiratoires est préoccupant⁸. Ajouter 500 μg d’épinéphrine à la solution de lidocaïne nébulisée chez les patients présentant une obstruction sévère pour réduire l’œdème.
3. Transférez le patient dans la salle d’opération et placez-le sur la table d’opération en position assise ou semi-allongée. Fournir une surveillance standard de l’AAS : oxymétrie de pouls, fréquence respiratoire, pression artérielle non invasive (PNI), ECG,_CO2 en fin d’expiration et concentration d’oxygène inspiré.
4. Administrer un spray nasal de lidocaïne à 10 % et de xylométazoline à 0,1 % et placer une canule nasale pour une administration supplémentaire d’oxygène.
5. Évaluez les voies respiratoires à l’aide du même outil préparé pour l’intubation éveillée, un rhino-laryngoscope vidéo flexible de 300 à 350 mm de longueur de travail d’un diamètre de 3 à 4 mm, en identifiant la narine la plus appropriée pour passer l’ETT⁸.
   1. Vérifiez la déviation septale, les éperons osseux et l’hypertrophie des cornets. Inspectez le pharynx et l’espace périglottique (base de la langue, vallecula, épiglotte, fosse pyriforme), les cordes vocales et la région sous-glottique jusqu’au milieu de la trachée.
   2. Déterminez la trajectoire optimale de l’ETT en fonction de la distorsion de l’anatomie des voies respiratoires par des tumeurs ou une inflammation, une compression des voies respiratoires ou une déviation de la ligne médiane.
6. Estimez la taille appropriée de l’ETT (généralement entre 5,5 et 6,5 mm) en fonction de la section transversale minimale tout au long du passage nasal, de la zone supraglottique et de la glotte jusqu’au niveau médio-trachéal. Utilisez l’ETT avec des embouts plus souples pour réduire les risques d’accrochage et de blessure lors de l’avancement le long des voies respiratoires (tels que des tubes souples renforcés ou des embouts flexibles Parker). Ayez un ETT de plus petit diamètre disponible en cas d’obstruction nasale ou glottique.
7. Décider d’un plan final de gestion des voies respiratoires sur la base de l’évaluation de la fibre optique. Envisager d’autres stratégies pour les voies respiratoires chez les patients présentant un rétrécissement important des voies respiratoires ou un œdème massif, y compris un accès chirurgical à l’avant du cou sous anesthésie régionale.
8. Pour les patients subissant une intubation éveillée, administrer du midazolam 0,5-1 mg IV et du fentanyl 50-100 μg IV, en titrant les doses sur des intervalles de 5 minutes. Visez une échelle d’évaluation de la vigilance et de la sédation de l’observateur (OAA/S) de 4 à 5 (orientée mais coopérative et calme). Omettre la sédation ou utiliser des doses soigneusement ajustées pour les patients fragiles ou lorsque l’affaissement des voies respiratoires, l’obstruction ou une ventilation inadéquate sont préoccupants⁸.
   REMARQUE : Les médicaments sédatifs doivent être administrés avec beaucoup de précaution par l’anesthésiste assistant, qui surveille attentivement le patient. La sédation ne doit pas remplacer la topicalisation des voies respiratoires.
9. Commencez par administrer 2% de lidocaïne pour vous gargariser. Ensuite, à l’aide du canal de travail de l’endoscope ou d’un cathéter oropharyngé incurvé sous guidage par fibre optique, dans le cas où l’endoscope n’a pas de canal de travail, administrez de la lidocaïne supplémentaire par voie topique, en goutte à goutte sur la glotte et les cordes vocales. Demandez au patient d’inspirer et de vocaliser au cours de cette étape⁸.
10. Considérez que le niveau d’anesthésie est adéquat lorsque l’administration de plus de lidocaïne dans la glotte ne provoque plus de réponse à la toux. Insérez une gaze de coton imbibée d’une solution de lidocaïne à 4 % avec de l’éphédrine à 5 % le long de la narine choisie et laissez-la en place pendant 2 min⁸.
    ATTENTION : Ne pas dépasser un total de 9 mg/kg de lidocaïne (nébulisée et topique).

4. Intervention

1. Après 5 à 7 minutes de sédation et d’anesthésie topique, commencez la manœuvre avec le rhino-laryngoscope flexible armé d’un tube d’intubation. Utilisez un ETT renforcé et à ballonnet d’un diamètre intérieur de 5,5 à 6,5 mm et lubrifiez-le avec du gel de lidocaïne à 2 %.
2. Placez le fibroscope à l’intérieur de l’ETT, en vous assurant que l’extrémité proximale du tube couvre la partie transitionnelle de la poignée du fibroscope. Cela permet de stabiliser la configuration et de faire progresser en douceur le fibroscope et l’ETT simultanément⁸ (Figure 1).
3. Assurez-vous que l’ETT n’obstrue pas l’extrémité distale flexible du fibroscope. Si vous utilisez un ETT de 6,5 mm (320 mm de long) avec une lunette flexible de 300 mm de longueur de travail, retirez la pièce de connexion pour vous assurer que la pointe du fibroscope n’a aucun mouvement restreint.
   REMARQUE : Il n’est pas nécessaire de retirer la pièce de connexion lors de l’utilisation d’un rhino-laryngoscope flexible dont la tête articulée dépasse la pointe de l’ETT.
4. Introduisez l’ensemble fibroscope-ETT dans la narine sélectionnée. Orientez le biseau de l’ETT latéralement pendant le passage nasal, puis avancez lentement le fibroscope et l’ETT en suivant le plancher nasal et le septum au plus près.
5. Faites pivoter le tube avec de petits mouvements si un obstacle est rencontré lors du passage nasal. Aspirez les sécrétions au besoin lorsque la lunette atteint le pharynx, arrêtez l’avancement et recherchez les structures d’intérêt : épiglottes, aryténoïdes ou cordes vocales. Maintenez un contact verbal avec le patient pendant l’intervention.
6. Si la glotte ne peut pas être visualisée entièrement ou partiellement en raison de tumeurs, d’une inflammation ou d’une compression extrinsèque, repositionnez la tête du patient par des mouvements de gauche à droite ou de flexion-extension ou incitez le patient à faire saillir la langue pour une meilleure exposition glottique. Manipulez le fibroscope avec la main dominante tout en ajustant la position de la tête du patient avec la main non dominante⁸.
   REMARQUE : En cas de tumeurs importantes des voies respiratoires antérieures, il peut être utile d’avoir un assistant tenant la langue en saillie pendant l’intervention pour une meilleure exposition glottique.
7. Si l’ETT et la glotte forment un angle trop prononcé en avançant ou si un obstacle entrave le passage du tube, retirez l’ETT de quelques centimètres et faites-le pivoter de 90° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Alternativement, repositionnez la tête du patient de la même manière que pour une mauvaise visualisation glottique⁸.
8. Pour minimiser l’inconfort, ne retirez pas l’ETT au-dessus du nasopharynx lorsque vous essayez de vous repositionner, à moins que des complications majeures ne surviennent ou que le patient ne le demande. S’il y a une obstruction au niveau de la glotte, demandez au patient de respirer profondément pendant que l’ensemble fibroscope-ETT passe devant l’ouverture glotique.
9. Avancez le tube jusqu’au niveau du milieu de la trachée. Demandez au patient de prendre de grandes respirations pendant que l’ensemble fibroscope-ETT progresse dans la lumière trachéale.
10. Confirmez le bon placement du tube avec la pointe à 2-4 cm au-dessus de la carène par visualisation par fibre optique et retirez le fibroscope.
11. Connectez le patient au ventilateur pour vous assurer que la forme d’onde de capnographie est adéquate et que le mouvement spontané du sac de ventilation est présent. Si vous utilisez un tube de 6,5 mm, remettez en place la pièce de raccordement avant de la connecter au ventilateur. Fixez l’ETT en position avec du ruban adhésif et utilisez un tube ondulé d’extension flexible (support de cathéter) pour connecter l’ETT au circuit respiratoire.

5. Anesthésie générale et extubation

1. Induire une anesthésie après avoir sécurisé les voies respiratoires. Utilisez du fentanyl 2-3 μg/kg, du propofol 2-3 mg/kg et de l’atracurium 0,5 mg/kg, en adaptant les médicaments d’induction et les doses à chaque patient en fonction de la réponse hémodynamique et des comorbidités.
2. Surveillez la profondeur de l’anesthésie, la ventilation, la capnographie et les paramètres hémodynamiques. Utiliser une technique à base de substances volatiles ou une anesthésie intraveineuse totale (TIVA) pour l’entretien⁸.
3. Évaluez le risque d’atteinte des voies respiratoires post-extubation à la fin de l’intervention. Effectuez un test d’étanchéité du brassard⁸. Dégonflez le brassard de l’ETT et ventilez les patients. Un œdème important des voies respiratoires est probable s’il n’y a pas de fuite d’air audible pendant l’expiration.
4. Si le risque d’atteinte des voies respiratoires après l’extubation est faible, assurez-vous que le patient est complètement éveillé et réactif et extuber la trachée dans la salle d’opération, puis surveillez-le de près pour détecter des signes de détresse respiratoire ou d’obstruction des voies respiratoires. Ayez immédiatement à disposition de l’équipement et du personnel pour la réintubation d’urgence.
5. Demandez au chirurgien ORL d’effectuer une évaluation des voies respiratoires avant de décider de la meilleure évolution de l’extubation et envisagez une échographie pour l’évaluation des voies respiratoires. Si un œdème ou un saignement important s’est produit et que le patient est à risque après l’extubation, transférez le patient à l’unité de soins intensifs (USI). Garder le patient intubé et sous sédatif pendant 24 à 48 h.
6. Envisagez la cortisone IV pour réduire l’œdème et réévaluez le patient en répétant le test de fuite du brassard, l’échographie et l’examen ORL. Lorsque l’extubation semble possible, ayez à votre disposition tout le matériel et les médicaments nécessaires à la réintubation d’urgence ou à l’accès à l’avant du cou. Idéalement, effectuez la procédure dans la salle d’opération car l’ergonomie est meilleure.
7. Aspirez les sécrétions et ayez un anesthésiste qualifié et un chirurgien ORL en attente. Envisagez de placer un cathéter d’échange des voies respiratoires avant de retirer l’ETT.

Résultats

Cet article vise à décrire en détail une technique d’intubation nasotrachéale éveillée à l’aide d’un rhino-laryngoscope flexible de 300 mm. Dans la première étude, 25 des 32 patients consécutifs, âgés de 34 à 82 ans, ont été considérés comme aptes à l’intubation trachéale éveillée et inclus dans l’essai (tableau 1)⁸. La trachée de chaque patient a été intubée avec succès à l’aide d’un rhino-laryngoscope fle...

Discussion

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles l’intubation par fibre optique éveillée est une pratique relativement rare : elle semble difficile à apprendre, la compétence nécessite une formation régulière pour maintenir la compétence, ou une mauvaise expérience antérieure avec cette technique combinée à la réticence d’un patient éveillé à propos de la procédure^13,14.

Lors de l’utilis...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429