覚醒時の経鼻気管挿管のための柔軟な鼻喉頭鏡

要約

ここで紹介するのは、作業長 300 mm の柔軟な鼻喉頭鏡を使用した覚醒時鼻気管挿管のプロトコルです。このツールは低侵襲で操作が簡単なため、柔軟な鼻喉頭鏡で行われる覚醒挿管は、気道確保が困難な患者にとって忍容性が高く、迅速で安全です。

要約

気道の確保が困難になったり、失敗したりすることは依然として発生し、永続的な障害や死亡につながる可能性があります。頭頸部の病状が気道へのアクセスを妨げている患者は、自発呼吸を失うと気道管理が失敗するリスクがあります。覚醒型フレキシブルスコープ挿管は、そのような患者の気道を制御するためのゴールドスタンダードと考えられています。気道確保が困難な 25 人の患者を対象とした実現可能性試験に続いて、この記事では、従来の挿管フレキシブル スコープよりも大幅に短い柔軟なビデオ rhino-laryngoscope を使用した覚醒時鼻気管挿管の段階的なプロトコルを紹介します。フレキシブルビデオ喉頭鏡は、挿管チューブの長さを数センチ超えるだけなので、手術中にチューブがフレキシブルスコープに密接に追従することができます。スコープが咽頭に到達すると、片手で簡単に操作できるため、オペレーターは声門を通るスコープ挿管チューブアセンブリの安全な進行に集中できます。これまでの結果と得られた経験に基づいて、この記事では、この技術の潜在的な利点を強調しています:術前に低侵襲の「クイックルック」を行い、最終的な管理計画を立てる機会、チューブインピンジメントや気道損傷の可能性が低く、歪んだ解剖学的構造をナビゲートするためのより便利で安全なツール、そして患者の満足度を向上させる迅速でスムーズな手順。

概要

気道管理は過去20年間で大幅に発展しましたが、気道の確保が困難になったり失敗したりすることは依然として発生し、永続的な障害や死亡につながる可能性があります¹。舌の付け根、下咽頭、声門開口部、または開口障害の既知または未知の病状を有する患者は、全身麻酔の導入後にフェイスマスクの換気、声門上装置の配置、および気管挿管が困難または不可能になるリスクをもたらします^1,2,3。

標準的な術前気道検査では、個別の臨床徴候や症状が伴うため、これらの病変を明らかにすることができないことがよくあります^2,3。覚醒型フレキシブルスコープ挿管は、自発呼吸を可能にし、気道反射を維持し、気道や気管支肺吸引を失うリスクを軽減するため、このような場合に気道を確保するためのゴールドスタンダード^{と考えられています4。}その利点にもかかわらず、覚醒挿管は、練習不足や忙しい手術室の圧力に関連する使用に関する留保のために、適応がある場合でも (全挿管の約 1%) 十分に活用されていない技術です ^2,4。気道制御装置の開発により、覚醒点挿管には現在、フレキシブルスコープ、硬性または半硬性の光学スタイレット、およびビデオ喉頭鏡5を使用する手順^{が含まれています。}

鼻咽頭軟性内視鏡検査は、軟性鼻咽頭鏡検査、軟性鼻咽頭鏡検査、経鼻軟性喉頭鏡検査、または軟性光ファイバー鼻咽頭鏡検査とも呼ばれ、開業医が鼻腔、鼻咽頭、中咽頭、下咽頭、および喉頭⁶を検査するのを支援する医療技術です。耳鼻咽喉科(耳鼻咽喉科)の日常的な器具であり、侵襲性が低く、取り扱いが容易であるという利点があります⁷。その使用は、顎顔面外科、麻酔科、言語療法、神経学など、さまざまな医療専門分野に拡大しています。オフィスや病院では、柔軟な鼻喉頭鏡検査は、気道の貴重な評価を提供し、気道管理に影響を与える可能性のある病的な咽頭喉頭構造の存在を医療提供者に警告します。

成人人口に使用される柔軟な光ファイバー内視鏡は、片手で使用するように設計された剛性のある部分と柔軟な光ファイバーケーブルを備えています。スコープの有効長は300〜350mmで、130°〜160°の柔軟性があります。フレキシブルチップの長さは20mmで、新しいモデルでは視覚化角度は80°から90°です。被写界深度は、ハンドピースローラーで3mmから60mmまで簡単に調整できます。挿入チューブの直径は3mmから4.5mmの範囲であり、特定のモデルには作動チャネルまたは吸引チャネルが装備されています(図1)。技術はさらに進歩し、デバイスは光ファイバーから新しいチップオンチップの柔軟なデジタルスコープに進化し、高解像度のイメージング^6,7を確保しました。

従来、開業医は、^作業長600mmの光ファイバー気管支鏡を使用して、覚醒状態の柔軟なスコープ挿管を行っていました5。このプロトコルは、以前の前向き研究⁸ に基づいており、300 mm の柔軟な鼻喉頭鏡を使用した覚醒時の鼻気管挿管の手法を詳細に説明することを目的としています。

プロトコル

この研究は、「Iuliu Hațieganu」医科大学および薬科倫理委員会(no.100/12.02.2018)によって承認され、ClinicalTrials.gov 識別子NCT03546088で登録され、ASAの身体的状態I-IV8の成人患者を登録しました。これらの人々は、喉頭咽頭の病状により気道の解剖学的構造が歪んでおり、全身麻酔下での手術が予定されていました。インフォームドコンセントは、すべての参加者から得られました。選択基準は、4 以上の単純化された気道リスク指数 (SARI) スコアであり、喉頭咽頭腫瘤からの気道の歪み、以前の放射線療法、または炎症であり、覚醒点挿管は耳鼻咽喉科および麻酔前の評価8 に続く最も安全な方法と見なされ^ました。除外基準には、鼻腔の閉塞、出血性疾患、局所麻酔薬に対するアレルギー、理解または協力の欠如、または手順の拒否が含まれ、その場合、代替の気道管理アプローチが提案されました⁸。本試験で使用した試薬および機器の詳細は、資料表に記載されています。

1. 術前評価

1. 気道管理が複雑になる可能性のあるすべての患者、および気管^{内チューブ4}を留置するまで自発換気と内因性気道緊張を維持することで恩恵を受ける可能性のある患者において、覚醒した柔軟なスコープ挿管を検討してください。
2. 耳鼻咽喉科検査、想像検査、ベッドサイド検査など、麻酔前の気道評価を慎重に行ってください。完全な患者の病歴(以前の外科的介入、気道病歴、頸部の放射線治療、いびき、または閉塞性睡眠時無呼吸を含む)を取得し、慎重な臨床検査を実施します。
3. SARI スコア (開口、甲状オトタル距離、マランパティ スコア、頸部可動性、予後能力、体重、および挿管困難の病歴を含む) を計算し、スコアが ≥4 (最大 12 ポイント)⁹.
4. 気道の病理が疑われるときはいつでも、経鼻軟性鼻咽頭喉頭鏡検査で術前の気道評価を終了します¹⁰。患者を直立させて座らせます。キシロメタゾリン0.1%とリドカインスプレー10%を両方の鼻孔に塗布します。.
5. 下鼻甲介の下の鼻孔の1つを通して、鼻咽頭に到達するまで柔軟な鼻喉頭鏡を進めます。舌根または喉頭蓋が見えたら一時停止し、下咽頭と声門を検査します。患者に匂いを嗅ぐ、舌を突き出す、声を出す、または深く呼吸するように促して、視覚化を改善します^6,10(補足ビデオ1)。
   注:広範囲の浮腫や大きな砕けやすい腫瘍腫瘤などの緊急時に手順を実行する場合は、軽傷でも完全な気道閉塞につながる可能性があるため、追加の注意を払ってください。
6. ポイントオブケア超音波検査(POCUS)を利用して気道の難しさを評価し、関連する画像(コンピューター断層撮影や磁気共鳴画像スキャンなど)を確認して、気管内チューブ(ETT)の最適な経路を予測し、適切なチューブサイズを決定します。輪状甲状膜と気管を特定してマークし、緊急時の首の前部へのアクセスが必要な場合に備えて¹¹.
7. 提供された検査を考慮して、自発呼吸や他の気道技術の喪失が重大なリスクをもたらす可能性があることを考慮して、覚醒した光ファイバー挿管が気道管理にとって最良の選択肢であるかどうかを評価します。覚醒点滴の準備を開始します。
8. 患者に手順を説明し、インフォームドコンセントを取得します。問題のある気道患者における麻酔導入後の挿管のリスクと、覚醒技術の安全性の利点を強調します。軽度の不快感を予想するように患者に伝えますが、局所麻酔と軽い鎮静が提供されることを安心させます。.

2. 機器の準備とチェックリスト

1. 覚醒状態での挿管を成功させるには、慎重な計画が必要であることを覚えておいてください。手順を開始する前に、必要なすべての人員とインフラストラクチャが利用可能であることを確認してください。
2. The Difficult Airway Society(DAS)が推奨する覚醒型挿管のチェックリストに従って、パフォーマンスを向上させ、重要な手順を見逃さないようにしてください⁵。
3. 処置中は、気道オペレーターとは別に、少なくとも1人の麻酔科医と麻酔看護師が立ち会うように保護してください。さらに、閉塞性気道の病状が発生した場合の緊急気管切開のために、耳鼻咽喉科チームを待機させてください。
4. 気道を操作するときは、患者の生理学的モニターがすぐに見えることを確認してください。酸素補給装置と吸引が機能していることを確認します。
5. 麻酔器または人工呼吸器がすぐにアクセスでき、操作可能であることを確認してください。難しい気道キット、ビデオ喉頭鏡、およびさまざまなサイズの喉頭マスク気道と換気マスク、首の前部アクセスキット、さまざまなサイズと種類のETT(気管内チューブ)など、いくつかの代替気道デバイスを準備します。
6. 管理計画の一部であるすべての気道管理ツールを確認し、それらが手元にあることを確認してください。必要に応じて、すべての薬を調製し、希釈し、ラベルを付けます。

3. 患者様の準備

1. 0.5〜1 mgのミダゾラムを静脈内(IV)で患者に前投薬し、グリコピロレートが利用できない場合はグリコピロレート0.2 mg IVまたは0.4 mgアトロピンIVで患者を前投薬します。.ネブライザー付きのフェイスマスクを使用して、10mLのリドカイン2%〜4%を3〜8 L^{/ minの}流量で10分間噴霧します8。胃内容物誤嚥のリスクが高い患者では、予防薬を投与して胃のpHを上げ、胃の容積を減らします。.
   注意:頻脈性不整脈を起こしやすい患者や心室ペースが高い患者にはアトロピンを使用しないでください。.高齢者、虚弱な患者、閉塞性の病状による重度の気道障害のある患者では、鎮静を省略します。.
2. 気道障害につながる組織浮腫が懸念される場合は、100〜200mgのヒドロコルチゾンを静脈内投与^{します8。}重度の閉塞患者の噴霧リドカイン溶液に500μgのエピネフリンを追加して、浮腫を軽減します。.
3. 患者を手術室に移し、手術台に座位または半横臥位で置きます。パルスオキシメトリー、呼吸数、非侵襲的血圧(NIBP)、ECG、呼気終末CO₂、吸気酸素濃度など、標準的なASAモニタリングを提供します。
4. リドカイン10%とキシロメタゾリン0.1%の点鼻薬を投与し、酸素補給のために鼻カニューレを留置します。.
5. 覚醒点細管用に準備されたのと同じツール、直径300〜4mmの作業長300〜350mmの柔軟なビデオ鼻喉頭鏡を使用して気道を評価し、^ETT8を通過するのに最適な鼻孔を特定します。
   1. 中隔偏位、骨棘、鼻甲介肥大がないか確認します。咽頭と声門周囲腔(舌の付け根、亀頭、喉頭蓋、梨状窩)、声帯、気管中部までの声門下領域を検査します。
   2. 腫瘍や炎症による気道の解剖学的構造の歪み、気道の圧迫、または正中線からの逸脱に基づいて、ETTの最適な経路を決定します。
6. 鼻腔全体の最小断面積、声門上領域、および気管中部レベルまでの声門領域に基づいて、適切なETTサイズ(通常は5.5〜6.5 mm)を推定します。気道に沿って前進する際のインピンジメントや怪我の可能性を減らすために、より柔らかい先端でETTを使用します(軟質強化チューブやパーカーフレックスチップなど)。鼻または声門の閉塞がある場合に備えて、より小さな直径のETTを用意してください。
7. 光ファイバーの評価に基づいて、最終的な気道管理計画を決定します。著しい気道狭窄または大量の浮腫を有する患者には、局所麻酔下での外科的前頭部アクセスを含む、代替の気道戦略を検討してください。
8. 覚醒状態で挿管を受けている患者には、ミダゾラム0.5-1 mg IVおよびフェンタニル50-100μg IVを投与し、5分間隔で用量を滴定します。.4-5 の注意力/鎮静スケール (OAA/S) のオブザーバー評価を目指します (指向性があるが協力的で落ち着いています)。虚弱な患者や気道の虚脱、閉塞、または不十分な換気が懸念される場合は、鎮静を省略するか、慎重に調整された用量を使用してください⁸.
   注:鎮静薬は、患者を注意深く観察する補助麻酔医が細心の注意を払って投与する必要があります。.鎮静は気道局所化に代わるものではありません。.
9. うがいのために2%のリドカインを投与することから始めます。次に、スコープの作業チャネルまたは光ファイバーガイダンスの下で湾曲した中咽頭カテーテルを使用して、スコープに作業チャネルがない場合は、追加のリドカインを局所的に投与し、声門と声帯に滴下します。このステップ⁸で患者にインスピレーションを与え、声を出すように依頼します。
10. 声門により多くのリドカインを投与しても咳反応を引き出さない場合は、麻酔レベルが適切であると考えてください。.選択した鼻孔に沿ってエフェドリン5%を含む4%リドカイン溶液に浸した綿ガーゼを挿入し、2分間^そのままにしておきます8。
    注意:合計9 mg / kgのリドカイン(噴霧および局所の両方)を超えないようにしてください。.

4. 介入

1. 鎮静と局所麻酔から5〜7分後、挿管チューブで武装した柔軟な鼻喉頭鏡で操作を開始します。内径5.5〜6.5 mmの強化カフ付きETTを使用し、2%リドカインゲルで潤滑します。
2. ファイバースコープをETTの内側に置き、チューブの近位端がファイバースコープハンドルの移行部分を覆うようにします。これにより、セットアップが安定し、ファイバースコープとETTの両方を同時にスムーズに進めることができます⁸ (図1)。
3. ETTがファイバースコープの柔軟な遠位先端を遮らないことを確認してください。作業長が300 mmのフレキシブルスコープを備えた6.5 mm ETT(長さ320 mm)を使用する場合は、接続ピースを取り外して、ファイバースコープの先端が自由に動くようにします。
   注:関節ヘッドがETTの先端を超える柔軟な鼻喉頭鏡を使用する場合、接続ピースを取り外す必要はありません。
4. 選択した鼻孔にfiberscope-ETTアンサンブルを導入します。鼻腔中にETTの斜角を横方向に向け、次にファイバースコープとETTを鼻底と中隔にできるだけ近づけてゆっくりと進めます。
5. 鼻腔通過中に障害物に遭遇した場合は、小さな動きでチューブを回転させます。スコープが咽頭に到達したら、必要に応じて分泌物を吸引し、進行を停止し、関心のある構造(喉頭蓋、披裂神経、または声帯)を検索します。処置中は患者との口頭での接触を維持します。
6. 腫瘍、炎症、または外因性圧迫のために声門の全体または一部を視覚化できない場合は、左から右への動きまたは屈曲伸展の動きによって患者の頭を再配置するか、患者に舌を突き出すように促して声門の露出を改善します。利き手でファイバースコープを操作し、利き手ではない手で患者の頭の位置を調整します⁸.
   注:前気道の大きな腫瘍の場合、介入中に舌を突き出た状態を保持するアシスタントを用意すると、声門への曝露が改善する場合があります。
7. 前進中にETTと声門が鋭角になりすぎる場合、または障害物がチューブの通過を妨げている場合は、ETTを数センチ引き込み、反時計回りに90°回転させます。あるいは、声門の視覚化が不十分な場合と同じ方法で患者の頭を再配置します⁸。
8. 不快感を最小限に抑えるために、大きな合併症が発生するか、患者が要求しない限り、再配置を試みるときは、ETTを鼻咽頭より上に引き抜かないでください。声門のレベルで閉塞がある場合は、ファイバースコープ-ETTアセンブリが声門開口部を通過する間、患者に深く呼吸するように指示します。
9. チューブを気管中部レベルまで進めます。患者に深呼吸をしてもらい、その間にファイバースコープ-ETTアセンブリが気管内腔を進行します。
10. 光ファイバーの視覚化により、カリーナの先端から2〜4 cm上にチューブの適切な配置を確認し、ファイバースコープを取り外します。
11. 患者を人工呼吸器に接続して、カプノグラフィー波形が適切であり、換気バッグの自発的な動きが存在することを確認します。6.5 mmチューブを使用している場合は、人工呼吸器に接続する前に接続ピースを再度取り付けてください。ETTをテープで所定の位置に固定し、柔軟な延長コルゲートチューブ(カテーテルマウント)を使用してETTを呼吸回路に接続します。

5.全身麻酔と抜管

1. 気道を確保した後、麻酔を誘発します。フェンタニル 2-3 μg/kg、プロポフォール 2-3 mg/kg、アトラクリウム 0.5 mg/kg を使用し、血行動態反応と併存疾患に基づいて個々の患者に導入薬と用量を適応させます。
2. 麻酔の深さ、換気、カプノグラフィー、血行動態のパラメータを監視します。^{メンテナンスには}、揮発性物質ベースの技術または全静脈麻酔(TIVA)のいずれかを使用します8。
3. 抜管後の気道障害のリスクを手順の最後に評価します。カフ^{リークテスト8}を実行します。ETTのカフを収縮させ、患者を換気します。呼気中に可聴の空気漏れがない場合、重大な気道浮腫が発生する可能性があります。
4. 抜管後の気道障害のリスクが低い場合は、患者が完全に覚醒して反応していることを確認し、手術室で気管を抜管してから、呼吸困難や気道閉塞の兆候がないか注意深く監視します。緊急の再挿管のための機器とスタッフをすぐに利用できるようにしてください。
5. 耳鼻咽喉科医に、抜管の最適なコースを決定する前に気道評価を行うように依頼し、気道評価のために超音波検査を検討してください。著しい浮腫または出血が発生し、抜管後に患者がリスクにさらされている場合は、患者を集中治療室(ICU)に移します。患者を挿管し、24〜48時間鎮静剤を投与します。
6. 浮腫を軽減し、カフリークテスト、超音波、耳鼻咽喉科の検査を繰り返すことで患者を再評価するために、コルチゾンIVを検討してください。抜管が可能と思われる場合は、緊急の再挿管または首の前部へのアクセスに必要なすべての機器と薬を用意してください。理想的には、人間工学が優れているため、手術室で手順を実行します。
7. 分泌物を吸引し、熟練した麻酔科医と耳鼻咽喉科医を待機させます。ETTを抜去する前に、気道交換カテーテルを留置することを検討してください。

結果

この記事では、300 mm の柔軟な鼻喉頭鏡を使用した覚醒時の鼻気管挿管の手法について詳しく説明することを目的としています。最初の研究では、34歳から82歳までの連続した患者32人のうち25人が覚醒状態での気管挿管に適していると考えられ、試験に含まれました(表1)⁸。各患者の気管は、柔軟な鼻喉頭鏡を使用して正常に挿管されまし...

ディスカッション

覚醒状態の光ファイバー挿管が比較的珍しい方法である理由はいくつかあります:習得が難しいように思われる、スキルは習熟度を維持するために定期的なトレーニングを必要とする、またはこの技術に対する以前の悪い経験と、覚醒している患者の手順に対する消極的な態度が組み合わさっています^13,14。

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429