Das flexible Rhino-Laryngoskop für die Nasotracheale Intubation im Wachzustand

Zusammenfassung

Im Folgenden wird ein Protokoll für die nasotracheale Intubation im Wachzustand mit einem flexiblen Rhino-Laryngoskop mit einer Arbeitslänge von 300 mm vorgestellt. Da dieses Werkzeug minimalinvasiv und einfach zu handhaben ist, ist die Wachintubation mit einem flexiblen Rhino-Laryngoskop gut verträglich, schnell und sicher für Patienten mit schwierigen Atemwegen.

Zusammenfassung

Schwierigkeiten oder Misserfolge bei der Sicherung der Atemwege treten nach wie vor auf und können zu dauerhaften Behinderungen und zum Tod führen. Bei Patienten mit Kopf- und Halserkrankungen, die den Zugang der Atemwege behindern, besteht das Risiko eines Versagens des Atemwegsmanagements, sobald sie die Spontanatmung verlieren. Die Intubation mit flexiblem Endoskop im Wachzustand gilt als Goldstandard für die Kontrolle der Atemwege bei solchen Patienten. Nach einer Machbarkeitsstudie mit 25 Patienten mit schwierigen Atemwegen wird in diesem Artikel ein Schritt-für-Schritt-Protokoll für die nasotracheale Intubation im Wachzustand mit einem flexiblen Video-Rhino-Laryngoskop vorgestellt, das deutlich kürzer ist als herkömmliche intubierende flexible Endoskope. Das flexible Videolaryngoskop übertrifft die Länge des Intubationsschlauchs nur um wenige Zentimeter, so dass der Schlauch während des Eingriffs dem flexiblen Endoskop genau folgen kann. Sobald das Endoskop den Pharynx erreicht hat, kann es leicht mit einer Hand manipuliert werden, so dass sich der Bediener auf das sichere Vorschieben der Endoskop-Intubationsschlauchbaugruppe durch die Stimmritze konzentrieren kann. Basierend auf früheren Ergebnissen und Erfahrungen hebt dieser Artikel die potenziellen Vorteile der Technik hervor: die Möglichkeit eines minimal-invasiven "Quick Looks" vor der Operation, um einen endgültigen Behandlungsplan zu erstellen, ein bequemeres und sichereres Werkzeug zur Navigation durch eine verzerrte Anatomie mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Intubationsimpingements und einer Atemwegsverletzung sowie ein schnelles und reibungsloses Verfahren, das zu einer verbesserten Patientenzufriedenheit führt.

Einleitung

Das Atemwegsmanagement hat sich in den letzten 20 Jahren erheblich weiterentwickelt, aber es kommt immer noch zu Schwierigkeiten oder Fehlern bei der Sicherung der Atemwege, die zu dauerhaften Behinderungen und Mortalität führen können¹. Bei Patienten mit bekannten oder unbekannten Erkrankungen des Zungengrundes, des Hypopharynx, der glottischen Öffnung oder des Trismus besteht das Risiko einer schwierigen oder unmöglichen Beatmung der Gesichtsmaske, der Platzierung eines supraglottischen Geräts und einer trachealen Intubation nach Einleitung einer Vollnarkose ^1,2,3.

Standarduntersuchungen der präoperativen Atemwege zeigen diese Läsionen aufgrund diskreter begleitender klinischer Anzeichen und Symptome oft nicht^{auf 2,3}. Die Intubation mit flexiblem Endoskop im Wachzustand gilt in solchen Fällen als Goldstandard bei der Sicherung der Atemwege, da sie eine spontane Atmung ermöglicht, die Atemwegsreflexe erhält und das Risiko eines Verlusts der Atemwege oder einer bronchopulmonalen Aspiration verringert⁴. Trotz ihrer Vorteile bleibt die Wachintubation eine zu wenig genutzte Technik, selbst wenn sie indiziert ist (etwa 1 % aller Intubationen), da aufgrund von Vorbehalten gegenüber ihrer Anwendung aufgrund mangelnder Übung oder des Drucks eines belebten Operationssaals ^2,4 Mit der Entwicklung von Geräten zur Kontrolle der Atemwege umfasst die Wachintubation nun auch Verfahren mit flexiblen Endoskopen, starren oder halbstarren optischen Stiletts und Videolaryngoskopen⁵.

Die nasopharyngeale flexible Endoskopie, manchmal auch als flexible Nasopharyngoskopie, flexible Nasolaryngoskopie, transnasale flexible Laryngoskopie oder flexible faseroptische Nasopharyngolaryngoskopie bezeichnet, ist eine medizinische Technik, die dem Arzt bei der Untersuchung der Nasengänge, des Nasopharynx, des Oropharynx, des Hypopharynx und des Kehlkopfes hilft⁶. Es ist ein Routineinstrument in der HNO-Praxis und hat den Vorteil, dass es minimalinvasiv und einfach zu handhaben ist⁷. Seine Verwendung hat sich auf verschiedene medizinische Fachgebiete ausgeweitet, darunter Kiefer- und Gesichtschirurgie, Anästhesiologie, Logopädie und Neurologie. In einer Praxis oder einem Krankenhaus bietet die flexible Rhinolaryngoskopie eine wertvolle Beurteilung der Atemwege und macht Gesundheitsdienstleister auf das Vorhandensein pathologischer pharyngolaryngealer Strukturen aufmerksam, die sich auf das Atemwegsmanagement auswirken können.

Das flexible faseroptische Endoskop, das für die erwachsene Bevölkerung verwendet wird, besteht aus einem starren Teil, der für die Verwendung mit einer Hand ausgelegt ist, und einem flexiblen Glasfaserkabel. Die effektive Länge des Zielfernrohrs liegt zwischen 300 und 350 mm bei einer Flexibilität von 130° bis 160°. Die flexible Spitze hat eine Länge von 20 mm mit einem Visualisierungswinkel von 80° bis 90° bei neueren Modellen. Die Tiefenschärfe lässt sich mit der Handstückrolle einfach einstellen und reicht von 3 bis 60 mm. Der Durchmesser des Einführrohrs kann zwischen 3 mm und 4,5 mm liegen, und einige Modelle sind mit einem Arbeits- oder Saugkanal ausgestattet (Abbildung 1). Die Technologie hat sich weiterentwickelt, und das Gerät hat sich von Glasfasern zu neuen flexiblen Chip-on-the-Tip-Digitalfernrohren entwickelt, die eine hochauflösende Bildgebung gewährleisten ^6,7.

Traditionell führen Praktiker eine Intubation im Wachzustand mit einem faseroptischen Bronchoskop mit einer Arbeitslänge von 600 mm^{durch 5}. Dieses Protokoll, das auf einer vorangegangenen prospektiven Studie⁸ basiert, zielt darauf ab, eine Technik zur Wachintubation nasotrachealer Intubation mit einem 300 mm flexiblen Rhino-Laryngoskop detailliert zu beschreiben.

Protokoll

Die Studie, die von der Ethikkommission der Universität für Medizin und Pharmazie "Iuliu Hațieganu" (Nr. 100/12.02.2018) genehmigt und unter ClinicalTrials.gov Kennung NCT03546088 registriert wurde, umfasste erwachsene Patienten mit dem ASA-Status I-IV⁸. Diese Personen hatten aufgrund einer laryngopharyngealen Pathologie eine verzerrte Anatomie der Atemwege und sollten unter Vollnarkose operiert werden. Von allen Teilnehmern wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Einschlusskriterien waren ein SARI-Wert (Simplified Airway Risk Index) von 4 oder höher und verzerrte Atemwege durch laryngopharyngeale Raumforderungen, vorherige Strahlentherapie oder Entzündungen, wobei die Intubation im Wachzustand nach HNO- und Präanästhesieuntersuchungen als die sicherste Methode angesehen wurde⁸. Zu den Ausschlusskriterien gehörten verstopfte Nasengänge, Blutungsstörungen, Allergien gegen Lokalanästhetika, mangelndes Verständnis oder mangelnde Kooperation oder Ablehnung des Eingriffs, wobei in diesem Fall ein alternativer Ansatz zur Steuerung der Atemwege vorgeschlagen wurde⁸. Die Einzelheiten zu den in der Studie verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Beurteilung

1. Bei jedem Patienten mit potenziell komplexem Atemwegsmanagement und bei Patienten, die von der Beibehaltung der Spontanbeatmung und des intrinsischen Atemwegtonus bis zur Platzierung eines Endotrachealtubus profitieren können, ist eine Intubation mit flexiblem Endotraktoren im Wachzustand^{in Betracht zu ziehen 4}.
2. Führen Sie eine sorgfältige Beurteilung der Atemwege vor der Anästhesie durch, einschließlich einer HNO-Untersuchung, bildhafter Untersuchungen und einer Inspektion am Krankenbett. Erhalten Sie eine vollständige Anamnese (einschließlich früherer chirurgischer Eingriffe, Atemwegsanamnese, Strahlentherapie im Gebärmutterhalsbereich, Schnarchen oder obstruktive Schlafapnoe) und führen Sie eine sorgfältige klinische Untersuchung durch.
3. Berechnen Sie den SARI-Score (bestehend aus Mundöffnung, Thyreomentalabstand, Mallampati-Score, Halsbeweglichkeit, Prognathfähigkeit, Gewicht und schwieriger Intubation in der Vorgeschichte) und berücksichtigen Sie den Patienten mit dem Risiko einer schwierigen Intubation, wenn der Score ≥4 (maximal 12 Punkte)⁹.
4. Schließen Sie die präoperative Atemwegsbeurteilung mit einer transnasalen flexiblen nasopharyngolyngyngoskopischen Untersuchung ab, wenn der Verdacht auf eine Atemwegspathologie^{besteht 10}. Positionieren Sie den Patienten aufrecht sitzend. Tragen Sie Xylometazolin 0,1% und Lidocain Spray 10% in beide Nasenlöcher auf.
5. Schieben Sie das flexible Nashorn-Laryngoskop durch eine der Nasenlöcher unterhalb der Nasenmuschel bis zum Nasen-Rachen-Raum. Halten Sie inne, wenn der Zungengrund oder die Epiglottis sichtbar sind, und untersuchen Sie den Hypopharynx und die Stimmritze. Fordern Sie den Patienten auf, zu schnüffeln, die Zunge herauszustrecken, zu vokalisieren oder tief zu atmen, um die Visualisierung zu verbessern ^6,10 (Ergänzendes Video 1).
   HINWEIS: Wenn Sie den Eingriff in einem Notfall durchführen, z. B. bei ausgedehnten Ödemen oder großen brüchigen Tumormassen, seien Sie besonders vorsichtig, da selbst eine geringfügige Verletzung zu einer vollständigen Obstruktion der Atemwege führen kann.
6. Nutzen Sie die Point-of-Care-Sonographie (POCUS), um die Schwierigkeiten der Atemwege zu beurteilen und relevante Bildgebungsuntersuchungen (z. B. Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) zu überprüfen, um den optimalen Weg für den Endotrachealtubus (ETT) zu antizipieren und die geeignete Schlauchgröße zu bestimmen. Identifizieren und markieren Sie die Konikothyreosemembran und die Luftröhre, falls ein Notfallzugang an der Vorderseite des Halses erforderlich ist¹¹.
7. Beurteilen Sie unter Berücksichtigung der durchgeführten Untersuchungen, ob eine Wach-Fiberoptik-Intubation die beste Option für das Atemwegsmanagement ist, da der Verlust der Spontanatmung oder anderer Atemwegstechniken ein erhebliches Risiko darstellen kann. Beginnen Sie mit den Vorbereitungen für die Intubation im Wachzustand.
8. Erklären Sie dem Patienten das Verfahren und holen Sie eine Einverständniserklärung ein. Betonen Sie die Risiken der Intubation nach der Anästhesieeinleitung bei Patienten mit problematischen Atemwegen und die Sicherheitsvorteile einer Wachtechnik. Informieren Sie den Patienten, dass er mit leichten Beschwerden zu rechnen hat, aber versichern Sie ihm, dass eine topische Anästhesie und eine leichte Sedierung durchgeführt werden.

2. Vorbereitung der Ausrüstung und Checkliste

1. Denken Sie daran, dass eine erfolgreiche Intubation im Wachzustand eine sorgfältige Planung erfordert. Stellen Sie vor Beginn des Verfahrens sicher, dass das erforderliche Personal und die Infrastruktur verfügbar sind.
2. Befolgen Sie die von der Difficult Airway Society (DAS) empfohlene Checkliste für die Intubation im Wachzustand, um die Leistung zu verbessern und sicherzustellen, dass wesentliche Schritte nicht verpasst werden⁵.
3. Stellen Sie sicher, dass mindestens ein Anästhesist, getrennt vom Atemwegsbetreiber, und eine Anästhesieschwester anwesend sind, um Sie während des Eingriffs zu unterstützen. Darüber hinaus steht ein HNO-Team für eine Notfall-Tracheotomie im Falle einer obstruktiven Atemwegspathologie bereit.
4. Stellen Sie sicher, dass die physiologischen Monitore des Patienten sofort sichtbar sind, wenn Sie die Atemwege manipulieren. Prüfen Sie, ob die zusätzliche Sauerstoffabgabevorrichtung und die Absaugung funktionieren.
5. Stellen Sie sicher, dass das Anästhesiegerät oder Beatmungsgerät leicht zugänglich und betriebsbereit ist. Bereiten Sie das Kit für schwierige Atemwege, ein Videolaryngoskop und mehrere alternative Atemwegsgeräte vor, darunter Larynxmasken, Atemwegsmasken und Beatmungsmasken in unterschiedlichen Größen, ein Zugangsset für den Hals und verschiedene Größen und Arten von ETT (Endotrachealtuben).
6. Überprüfen Sie alle Instrumente für das Atemwegsmanagement, die Teil des Managementplans sind, und stellen Sie sicher, dass sie zur Hand sind. Bereiten Sie alle Medikamente nach Bedarf vor, verdünnen Sie sie und etikettieren Sie sie.

3. Vorbereitung des Patienten

1. Prämedizieren Sie den Patienten mit 0,5-1 mg Midazolam intravenös (i.v.) und Glycopyrrolat 0,2 mg i.v. oder 0,4 mg Atropin i.v., wenn Glykopyrrolat nicht verfügbar ist. Verwenden Sie eine Gesichtsmaske mit einem Vernebler, um 10 mL Lidocain 2%-4% für 10 min bei einer Durchflussrate von 3-8 L/min zu vernebeln⁸. Bei einem Patienten mit einem hohen Risiko für eine Aspiration des Mageninhalts ist eine Prophylaxe durchzuführen, um den pH-Wert des Magens zu erhöhen und das Magenvolumen zu reduzieren.
   ACHTUNG: Verwenden Sie Atropin nicht bei Patienten, die zu Tachyarrhythmie neigen oder einen hohen ventrikulären Rhythmus haben. Bei älteren, gebrechlichen Patienten und Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Atemwege aufgrund einer obstruktiven Pathologie ist die Sedierung nicht zu berücksichtigen.
2. Verabreichen Sie 100-200 mg Hydrocortison intravenös, wenn ein Gewebeödem, das zu einer Beeinträchtigung der Atemwege führt, Anlass zur Sorge gibt⁸. Geben Sie 500 μg Adrenalin in die vernebelte Lidocainlösung bei Patienten mit schwerer Obstruktion, um Ödeme zu reduzieren.
3. Bringen Sie den Patienten in den Operationssaal und legen Sie ihn in sitzender oder halbliegender Position auf den Operationstisch. Bieten Sie eine standardmäßige ASA-Überwachung: Pulsoximetrie, Atemfrequenz, nicht-invasiver Blutdruck (NIBP), EKG, endtidales CO₂ und eingeatmete Sauerstoffkonzentration.
4. Verabreichen Sie Lidocain 10% und Xylometazolin 0,1% Nasenspray und platzieren Sie eine Nasenkanüle für die zusätzliche Sauerstoffabgabe.
5. Beurteilen Sie die Atemwege mit dem gleichen Werkzeug, das für die Wachintubation vorbereitet ist, einem flexiblen Video-Rhino-Laryngoskop mit einer Arbeitslänge von 300-350 mm und einem Durchmesser von 3-4 mm, und ermitteln Sie das am besten geeignete Nasenloch für das Passieren des ETT⁸.
   1. Prüfen Sie auf Septumabweichung, knöcherne Sporne und Nasenmuschelhypertrophie. Untersuchen Sie den Pharynx und den periglottischen Raum (Zungenbasis, Vallecula, Epiglottis, Fossa pyriformis), die Stimmbänder und die subglottische Region bis zur mittleren Luftröhre.
   2. Bestimmen Sie den optimalen Pfad für den ETT basierend auf der Verzerrung der Atemwegsanatomie durch Tumore oder Entzündungen, Atemwegskompression oder Abweichung von der Mittellinie.
6. Schätzen Sie die geeignete ETT-Größe (normalerweise zwischen 5,5 und 6,5 mm) basierend auf der minimalen Querschnittsfläche im gesamten Nasengang, im supraglottischen Bereich und in der Stimmritze bis zur mittleren Trachealebene. Verwenden Sie ETT mit weicheren Spitzen, um das Risiko eines Impingements und einer Verletzung beim Vordringen entlang der Atemwege zu verringern (z. B. weiche, verstärkte Schläuche oder Parker Flex-Tip). Halten Sie ein ETT mit kleinerem Durchmesser bereit, falls eine Nasen- oder Glottikablockade vorliegt.
7. Entscheiden Sie sich für einen endgültigen Atemwegsmanagementplan auf der Grundlage der faseroptischen Bewertung. Erwägen Sie alternative Atemwegsstrategien bei Patienten mit signifikanter Atemwegsverengung oder massivem Ödem, einschließlich eines chirurgischen Zugangs vor dem Hals unter Regionalanästhesie.
8. Bei Patienten, die sich einer Intubation im Wachzustand unterziehen, verabreichen Sie Midazolam 0,5-1 mg i.v. und Fentanyl 50-100 μg i.v. und titrieren Sie die Dosen in Abständen von 5 Minuten. Streben Sie eine Beobachterbeurteilung der Wachsamkeit/Sedierungsskala (OAA/S) von 4-5 an (orientiert, aber kooperativ und ruhig). Unterlassen Sie eine Sedierung oder verwenden Sie sorgfältig angepasste Dosen bei gebrechlichen Patienten oder bei Patienten, bei denen ein Atemwegskollaps, eine Obstruktion oder eine unzureichende Beatmung Anlass zur Sorge gibt⁸.
   HINWEIS: Beruhigungsmittel sollten mit hoher Vorsicht vom assistierenden Anästhesisten verabreicht werden, der den Patienten sorgfältig beobachtet. Die Sedierung sollte die Topikalisierung der Atemwege nicht ersetzen.
9. Beginnen Sie mit der Verabreichung von 2% Lidocain zum Gurgeln. Falls das Endoskop keinen Arbeitskanal hat, verabreichen Sie dann unter Verwendung des Arbeitskanals des Endoskops oder eines gekrümmten Oropharynxkatheters unter faseroptischer Führung topisch zusätzliches Lidocain, das über die Stimmritze und die Stimmbänder tropft. Bitten Sie den Patienten, während dieses Schritts⁸ zu inspirieren und zu sprechen.
10. Betrachten Sie das Anästhesieniveau als ausreichend, wenn die Verabreichung von mehr Lidocain in der Stimmritze keine Hustenreaktion mehr hervorruft. Führen Sie die mit einer 4%igen Lidocainlösung getränkte Baumwollgaze mit 5% Ephedrin entlang des gewählten Nasenlochs ein und lassen Sie sie^{2 Minuten lang} an Ort und Stelle 8.
    ACHTUNG: Überschreiten Sie nicht insgesamt 9 mg/kg Lidocain (sowohl vernebelt als auch topisch).

4. Intervention

1. Nach 5-7 Minuten nach der Sedierung und der topischen Anästhesie beginnen Sie das Manöver mit dem flexiblen Rhino-Laryngoskop, das mit einem Intubationsschlauch bewaffnet ist. Verwenden Sie ein verstärktes ETT mit Manschette und einem Innendurchmesser von 5,5-6,5 mm und schmieren Sie es mit 2% Lidocain-Gel.
2. Platzieren Sie das Fiberskop im ETT und stellen Sie sicher, dass das proximale Ende des Schlauchs den Übergangsteil des Fiberskopgriffs abdeckt. Dies trägt zur Stabilisierung des Aufbaus bei und ermöglicht einen reibungslosen gleichzeitigen Vorschub sowohl des Fiberskops als auch des ETT⁸ (Abbildung 1).
3. Stellen Sie sicher, dass das ETT die flexible distale Spitze des Fiberskops nicht verdeckt. Wenn Sie ein 6,5-mm-ETT (320 mm lang) mit einem flexiblen Zielfernrohr mit einer Arbeitslänge von 300 mm verwenden, entfernen Sie das Verbindungsstück, um sicherzustellen, dass die Spitze des Fiberskops uneingeschränkt beweglich ist.
   HINWEIS: Bei Verwendung eines flexiblen Rhino-Laryngoskops, dessen Gelenkkopf die Spitze des ETT überragt, ist es nicht erforderlich, das Verbindungsstück zu entfernen.
4. Führen Sie das Fiberskop-ETT-Ensemble in das ausgewählte Nasenloch ein. Richten Sie die Abschrägung des ETT während des Nasengangs seitlich aus und schieben Sie dann das Fiberskop und das ETT langsam so nah wie möglich an den Nasenboden und das Septum heran.
5. Drehen Sie den Schlauch mit kleinen Bewegungen, wenn Sie während des Nasengangs auf ein Hindernis stoßen. Aspirieren Sie Sekrete nach Bedarf, wenn das Zielfernrohr den Pharynx erreicht, stoppen Sie das Vordringen und suchen Sie nach den interessierenden Strukturen: Epiglottis, Arytenoide oder Stimmbänder. Halten Sie während des Eingriffs verbalen Kontakt mit dem Patienten.
6. Wenn die Stimmritze aufgrund von Tumoren, Entzündungen oder extrinsischer Kompression ganz oder teilweise nicht sichtbar gemacht werden kann, positionieren Sie den Kopf des Patienten durch Bewegungen von links nach rechts oder durch Beuge-Extensions-Bewegungen neu oder fordern Sie den Patienten auf, die Zunge für eine bessere Glottenfreilegung vorzustrecken. Manipulieren Sie das Fiberskop mit der dominanten Hand, während Sie die Kopfposition des Patienten mit der nicht dominanten Hand anpassen⁸.
   HINWEIS: Bei großen Tumoren der vorderen Atemwege kann es sinnvoll sein, dass ein Assistent, der die Zunge während des Eingriffs herausragt, zur besseren glottischen Exposition die Zunge hält.
7. Wenn das ETT und die Stimmritze beim Vorschieben einen zu scharfen Winkel bilden oder wenn ein Hindernis den Durchgang des Rohres behindert, ziehen Sie das ETT einige Zentimeter zurück und drehen Sie es um 90° gegen den Uhrzeigersinn. Alternativ können Sie den Kopf des Patienten auf die gleiche Weise wie bei einer schlechten glottischen Visualisierung neu positionieren⁸.
8. Um Beschwerden zu minimieren, ziehen Sie das ETT nicht über dem Nasopharynx zurück, wenn Sie versuchen, es sei denn, es treten schwerwiegende Komplikationen auf oder der Patient wünscht dies. Wenn es eine Obstruktion auf Höhe der Stimmritze gibt, weisen Sie den Patienten an, tief zu atmen, während die Fiberskop-ETT-Baugruppe die glottische Öffnung passiert.
9. Schieben Sie den Schlauch bis zur mittleren Trachealebene vor. Bitten Sie den Patienten, tief durchzuatmen, während sich die Fiberskop-ETT-Einheit durch das Tracheallumen bewegt.
10. Bestätigen Sie die korrekte Platzierung des Schlauchs mit der Spitze 2-4 cm über der Carina durch faseroptische Visualisierung und entfernen Sie das Fiberskop.
11. Schließen Sie den Patienten an das Beatmungsgerät an, um sicherzustellen, dass die Kapnographie-Wellenform ausreichend ist und eine spontane Bewegung des Beatmungsbeutels vorhanden ist. Wenn Sie einen 6,5-mm-Schlauch verwenden, bringen Sie das Verbindungsstück wieder an, bevor Sie es an das Beatmungsgerät anschließen. Befestigen Sie das ETT mit Klebeband in Position und verwenden Sie einen flexiblen Verlängerungswellschlauch (Katheterhalterung), um das ETT mit dem Beatmungsschlauch zu verbinden.

5. Vollnarkose und Extubation

1. Induzieren Sie die Anästhesie, nachdem Sie die Atemwege gesichert haben. Verwenden Sie Fentanyl 2-3 μg/kg, Propofol 2-3 mg/kg und Atracurium 0,5 mg/kg und passen Sie die Induktionsmedikation und -dosen an die einzelnen Patienten an, basierend auf hämodynamischer Reaktion und Komorbiditäten.
2. Überwachen Sie die Anästhesietiefe, die Beatmung, die Kapnographie und die hämodynamischen Parameter. Verwenden Sie zur Erhaltungstherapie entweder eine auf flüchtigen Effekten basierende Technik oder eine intravenöse Gesamtanästhesie (TIVA)⁸.
3. Bewerten Sie das Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege nach der Extubation am Ende des Eingriffs. Führen Sie einen Dichtheitstest an der Manschette^{durch 8}. Lassen Sie die Luft aus der Manschette des ETT und beatmen Sie die Patienten. Ein signifikantes Atemwegsödem ist wahrscheinlich, wenn während der Exspiration kein hörbares Luftleck vorhanden ist.
4. Wenn das Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege nach der Extubation gering ist, stellen Sie sicher, dass der Patient vollständig wach und ansprechbar ist, extubieren Sie die Luftröhre im Operationssaal und überwachen Sie ihn dann engmaschig auf Anzeichen von Atemnot oder Atemwegsobstruktion. Halten Sie Ausrüstung und Personal für die Notfall-Reintubation sofort zur Verfügung.
5. Bitten Sie den HNO-Chirurgen, eine Beurteilung der Atemwege durchzuführen, bevor Sie sich für den besten Verlauf der Extubation entscheiden, und ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung für die Beurteilung der Atemwege in Betracht. Wenn ein erhebliches Ödem oder eine Blutung aufgetreten ist und der Patient nach der Extubation gefährdet ist, wird der Patient auf die Intensivstation (ICU) verlegt. Halten Sie den Patienten 24-48 Stunden lang intubiert und sediert.
6. Erwägen Sie die intravenöse Behandlung mit Kortison, um Ödeme zu reduzieren und den Patienten neu zu beurteilen, indem Sie den Dichtheitstest an der Manschette, den Ultraschall und die HNO-Untersuchung wiederholen. Wenn eine Extubation möglich erscheint, halten Sie alle Geräte und Medikamente bereit, die für eine Notfall-Reintubation oder einen Zugang vor dem Hals erforderlich sind. Idealerweise führen Sie den Eingriff im Operationssaal durch, da die Ergonomie besser ist.
7. Saugen Sie die Sekrete ab und halten Sie einen erfahrenen Anästhesisten und HNO-Chirurgen bereit. Erwägen Sie, vor der Entfernung des ETT einen Atemwegsaustauschkatheter zu legen.

Ergebnisse

In diesem Artikel soll eine Technik zur Wachintubation nasotrachealer Intubation mit einem 300 mm flexiblen Rhino-Laryngoskop ausführlich beschrieben werden. In der ersten Studie wurden 25 von 32 konsekutiven Patienten im Alter zwischen 34 und 82 Jahren als geeignet für eine Wach-Tracheal-Intubation eingestuft und in die Studie eingeschlossen (Tabelle 1⁾⁸. Die Luftröhre jedes Patienten wurde erfolgreich mit einem flexiblen Rhino-Laryngoskop int...

Diskussion

Es gibt mehrere Gründe, warum die Wach-Fiberoptik-Intubation eine relativ seltene Praxis ist: Sie scheint schwierig zu erlernen zu sein, die Fertigkeit erfordert regelmäßiges Training, um die Fertigkeit aufrechtzuerhalten, oder eine frühere schlechte Erfahrung mit dieser Technik in Kombination mit der Abneigung eines wachen Patienten gegen das Verfahren^13,14.

Bei der Verwendung eines 600-mm-Fibersk...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429