Гибкий рино-ларингоскоп для интубации назотрахеи в сознании

Резюме

Здесь представлен протокол интубации назотрахеи в сознании с использованием гибкого риноларингоскопа рабочей длины 300 мм. Поскольку этот инструмент является минимально инвазивным и простым в использовании, интубация в сознании, выполняемая с помощью гибкого риноларингоскопа, хорошо переносится, быстра и безопасна для пациентов с затрудненными дыхательными путями.

Аннотация

Трудности или сбои в обеспечении проходимости дыхательных путей все еще имеют место и могут привести к необратимой инвалидности и смерти. Пациенты с патологиями головы и шеи, препятствующими доступу дыхательных путей, подвержены риску неудачного управления дыхательными путями, если они теряют спонтанное дыхание. Интубация с гибким эндоскопом в сознании считается золотым стандартом контроля дыхательных путей у таких пациентов. После технико-экономического обоснования с участием 25 пациентов со сложными дыхательными путями, в этой статье представлен пошаговый протокол интубации назотрахеи в сознании с использованием гибкого видеориноларингоскопа, который значительно короче, чем обычные гибкие эндоскопы для интубации. Гибкий видеоларингоскоп превышает длину интубационной трубки всего на несколько сантиметров, что позволяет трубке точно следовать за гибким эндоскопом во время процедуры. Как только эндоскоп достигает глотки, им можно легко манипулировать одной рукой, что позволяет оператору сосредоточиться на безопасном продвижении узла эндоскоп-интубационная трубка через голосовую щель. Основываясь на предыдущих результатах и накопленном опыте, в этой статье подчеркиваются потенциальные преимущества метода: возможность минимально инвазивного «быстрого осмотра» перед операцией для составления окончательного плана лечения, более удобный и безопасный инструмент для навигации по искаженной анатомии с более низкой вероятностью импинджмента интубирующей трубки и повреждения дыхательных путей, а также быстрая и плавная процедура, приводящая к повышению удовлетворенности пациента.

Введение

За последние 20 лет система обеспечения проходимости дыхательных путей значительно улучшилась, но трудности или сбои в обеспечении безопасности дыхательных путей все еще имеют место и могут привести к необратимой инвалидности и смертности^. Пациенты с известными или неизвестными патологиями основания языка, глотки, глоточного отверстия или тризма представляют риск затрудненной или невозможной вентиляции в лицевой маске, установки надглоточного устройства и интубации трахеи после индукции общей анестезии ^1,2,3.

Стандартные предоперационные обследования дыхательных путей часто не выявляют эти поражения из-за дискретных сопутствующих клинических признаков и симптомов ^2,3. Интубация с гибким эндоскопом в сознании считается золотым стандартом в обеспечении безопасности дыхательных путей в таких случаях, поскольку она обеспечивает спонтанное дыхание, сохраняет дыхательные рефлексы и снижает риск потери дыхательных путей или бронхолегочной аспирации⁴. Несмотря на свои преимущества, интубация в сознании остается недостаточно используемым методом, даже когда она показана (около 1% всех интубаций), из-за оговорок относительно ее использования, связанных с отсутствием практики или давлением загруженной операционной ^2,4. С развитием устройств контроля дыхательных путей интубация в сознании теперь включает процедуры с использованием гибких эндоскопов, жестких или полужестких оптических стилетов и видеоларингоскопов^.

Назофарингеальная гибкая эндоскопия, иногда называемая гибкой назофарингоскопией, гибкой насоларингоскопией, трансназальной гибкой ларингоскопией или гибкой фиброоптической назофарингоскопией, представляет собой медицинскую технику, которая помогает практикующему врачу при обследовании носовых ходов, носоглотки, ротоглотки, гипофаринкса и гортани⁶. Это рутинный инструмент в ЛОР-практике (ухо, горло и нос) и имеет преимущество в том, что он минимально инвазивный и прост в обращении⁷. Его использование расширилось в различных медицинских специальностях, включая челюстно-лицевую хирургию, анестезиологию, логопедию и неврологию. В офисных или больничных условиях гибкая риноларингоскопия обеспечивает ценную оценку дыхательных путей и предупреждает медицинских работников о наличии патологических фаринголарингеальных структур, которые могут повлиять на управление дыхательными путями.

Гибкий волоконно-оптический эндоскоп, используемый для взрослого населения, имеет жесткую часть, предназначенную для использования одной рукой, и гибкий оптоволоконный кабель. Эффективная длина прицела составляет от 300 до 350 мм с гибкостью от 130° до 160°. Гибкий наконечник имеет длину 20 мм с углом визуализации от 80° до 90° в новых моделях. Глубина резкости может быть легко отрегулирована с помощью ролика наконечника в диапазоне от 3 до 60 мм. Диаметр вводимой трубки может составлять от 3 мм до 4,5 мм, а некоторые модели оснащаются рабочим или всасывающим каналом (рис. 1). Технологии продвинулись дальше, и устройство эволюционировало от волоконно-оптического к новым гибким цифровым эндоскопам с чипом на наконечнике, обеспечивающим изображение с высоким разрешением ^6,7.

Традиционно практикующие врачи проводят интубацию с помощью оптоволоконного бронхоскопа с рабочей длиной 600 мм⁵. Этот протокол, основанный на предыдущем проспективном^{исследовании8}, направлен на подробное описание техники интубации назотрахеи в сознании с использованием гибкого риноларингоскопа диаметром 300 мм.

протокол

В исследовании, одобренном Комитетом по этике Университета медицины и фармации им. Юлиу Хацегану (No 100/12.02.2018) и зарегистрированном под ClinicalTrials.gov идентификатором NCT03546088, приняли участие взрослые пациенты с физическим статусом ASA I-IV⁸. У этих лиц была нарушена анатомия дыхательных путей из-за патологии гортани, и им была назначена операция под общим наркозом. Информированное согласие было получено от всех участников. Критериями включения были оценка по упрощенному индексу риска дыхательных путей (SARI) 4 или выше и искажение дыхательных путей из-за ларингофарингеальных новообразований, предшествующей лучевой терапии или воспаления, при этом интубация в сознании считалась наиболее безопасным методом после ЛОР и предварительной анестезии⁸. Критерии исключения включали обструкцию носовых ходов, нарушения свертываемости крови, аллергию на местные анестетики, отсутствие понимания или сотрудничества или отказ от процедуры, и в этом^{случае был} предложен альтернативный подход к обеспечению проходимости дыхательных путей. Подробная информация о реактивах и оборудовании, использованных в исследовании, приведена в Таблице материалов.

1. Предоперационная оценка

1. Рассмотрите возможность интубации с гибким эндотрахеальным эндоскопом у каждого пациента с потенциально сложным обеспечением проходимости дыхательных путей и у пациентов, которым может быть полезно поддержание спонтанной вентиляции и внутреннего тонуса дыхательных путей до установки эндотрахеальной трубки⁴.
2. Проведите тщательную преданестезиологическую оценку дыхательных путей, включая осмотр ЛОР-органов, образное обследование и осмотр у постели больного. Получите полную историю болезни пациента (включая предыдущие хирургические вмешательства, историю дыхательных путей, лучевую терапию в шейном отделе, храп или обструктивное апноэ сна) и проведите тщательное клиническое обследование.
3. Рассчитайте оценку SARI (включающую отверстие рта, расстояние между щиточками, оценку по шкале Маллампати, подвижность шеи, способность к прогнации, вес и историю сложной интубации) и рассмотрите пациента с риском сложной интубации, если оценка ≥4 (максимум 12 баллов)⁹.
4. Завершите предоперационное обследование дыхательных путей трансназальным гибким назофаринголарингоскопическим исследованием при подозрении на патологию дыхательных путей¹⁰. Расположите пациента в вертикальном положении. Нанесите ксилометазолин 0,1% и спрей лидокаин 10% в обе ноздри.
5. Проведите гибкий риноларингоскоп через одну из ноздрей под нижней носовой раковиной, пока она не достигнет носоглотки. Сделайте паузу, когда станет видно основание языка или надгортанник, и осмотрите гипофаринкс и голосовую щель. Побудите пациента принюхаться, выпячивать язык, издавать звуки или глубоко дышать для улучшения визуализации ^6,10 (Дополнительное видео 1).
   ПРИМЕЧАНИЕ: При выполнении процедуры в экстренной ситуации, такой как обширный отек или большие рыхлые опухолевые образования, соблюдайте дополнительную осторожность, так как даже незначительная травма может привести к полной обструкции дыхательных путей.
6. Используйте ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) для оценки сложности дыхательных путей и просмотра соответствующих изображений (таких как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография), чтобы предвидеть оптимальный путь для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) и определить подходящий размер трубки. Идентификация и маркировка крикощитовидной оболочки и трахеи в случае, если требуется экстренный доступ к передней части шеи¹¹.
7. Рассмотрев проведенные обследования, оцените, является ли фиброоптическая интубация в сознании лучшим вариантом для обеспечения проходимости дыхательных путей, учитывая, что потеря спонтанного дыхания или других методов работы дыхательных путей может представлять значительный риск. Начните подготовку к интубации в сознании.
8. Объясните пациенту процедуру и получите информированное согласие. Подчеркните риски интубации после индукции анестезии у пациентов с проблемами дыхательных путей и преимущества техники бодрствования с точки зрения безопасности. Сообщите пациенту, что следует ожидать легкого уровня дискомфорта, но заверьте его, что будет обеспечена местная анестезия и легкая седация.

2. Подготовка оборудования и чек-лист

1. Имейте в виду, что успешная интубация в сознании требует тщательного планирования. Прежде чем начать процедуру, убедитесь, что весь необходимый персонал и инфраструктура доступны.
2. Следуйте контрольному списку для интубации в сознании, рекомендованному Обществом сложных дыхательных путей (DAS), чтобы повысить производительность и не пропустить важные шаги⁵.
3. Убедитесь, что во время процедуры присутствует по крайней мере один анестезиолог, отдельно от оператора дыхательных путей, и медсестра-анестезиолог. Кроме того, имейте наготове ЛОР-бригаду для экстренной трахеостомии в случае обструктивной патологии дыхательных путей.
4. Убедитесь, что физиологические мониторы пациента сразу видны при работе с дыхательными путями. Убедитесь, что устройство дополнительной подачи кислорода и отсасывание работают.
5. Убедитесь, что наркозный аппарат или аппарат искусственной вентиляции легких легко доступны и работают. Подготовьте набор для сложных дыхательных путей, видеоларингоскоп и несколько альтернативных устройств для дыхательных путей, включая маски для ларингеальной маски и вентиляционные маски разного размера, набор для доступа к передней части шеи, а также ЭТТ (эндотрахеальные трубки) разных размеров и типов.
6. Проверьте все инструменты обеспечения проходимости дыхательных путей, которые являются частью плана лечения, и убедитесь, что они находятся под рукой. Приготовьте, разбавьте и промаркируйте все лекарства по мере необходимости.

3. Подготовка пациента

1. Премедикация пациента с 0,5-1 мг мидазолама внутривенно (в/в) и гликопирролата 0,2 мг в/в или 0,4 мг атропина в/в, если гликопирролат недоступен. Используйте маску для лица с небулайзером для распыления 10 мл лидокаина 2%-4% в течение 10 мин со скоростью потока 3-8 л/мин⁸. У пациента с высоким риском аспирации желудочного содержимого проводят профилактику с целью повышения рН желудка и уменьшения объема желудка.
   ВНИМАНИЕ: Не применяйте атропин у пациентов, склонных к тахиаритмии или с высоким темпом желудочков. У пациентов пожилого возраста, слабых и пациентов с тяжелой компрометацией дыхательных путей вследствие обструктивной патологии седативный препарат не применяют.
2. Введите 100-200 мг гидрокортизона внутривенно, если отек тканей, приводящий к нарушению проходимости дыхательных путей, вызывает беспокойство⁸. Добавляйте 500 мкг адреналина к небулизированному раствору лидокаина у пациентов с выраженной обструкцией для уменьшения отека.
3. Перенесите пациента в операционную и положите его на операционный стол в сидячем или полулежачем положении. Обеспечьте стандартный мониторинг АСК: пульсоксиметрия, частота дыхания, неинвазивное артериальное давление (НИАД), ЭКГ, концентрация_CO2 в конце выдоха и концентрация кислорода на вдохе.
4. Введите лидокаин 10% и ксилометазолин 0,1% назальный спрей и установите носовую канюлю для дополнительной доставки кислорода.
5. Оцените дыхательные пути с помощью того же подготовленного для бодрствующей интубации инструмента, гибкого видеорино-ларингоскопа диаметром 300-350 мм с рабочим расстоянием 3-4 мм, определив наиболее подходящую ноздрю для прохождения ЭТТ⁸.
   1. Проверьте наличие искривления перегородки, костных шпор и гипертрофии носовых раковин. Осмотрите глотку и окологлотное пространство (основание языка, валлекула, надгортанник, пириформная ямка), голосовые связки и подсвязочную область до середины трахеи.
   2. Определите оптимальный путь для ЭТТ на основании искажения анатомии дыхательных путей опухолями или воспалением, компрессии дыхательных путей или отклонения от средней линии.
6. Оцените подходящий размер ЭТТ (обычно в пределах 5,5-6,5 мм) на основе минимальной площади поперечного сечения по всему носовому ходу, надгортанной области и голосовой щели до среднего уровня трахеи. Используйте ETT с более мягкими наконечниками, чтобы снизить вероятность соударения и травмы при продвижении по дыхательным путям (например, мягкие армированные трубки или гибкий наконечник Parker). Имеют меньший диаметр ЭТТ на случай закупорки носа или глотки.
7. Примите решение об окончательном плане обеспечения проходимости дыхательных путей на основе оценки оптоволокна. Рассмотрите альтернативные стратегии развития дыхательных путей у пациентов со значительным сужением дыхательных путей или массивным отеком, включая хирургический доступ к передней части шеи под местной анестезией.
8. Пациентам, проходящим интубацию в сознании, вводят мидазолам в дозе 0,5-1 мг в/в и фентанил в дозе 50-100 мкг в/в, титруя дозы с интервалом в 5 минут. Стремитесь к тому, чтобы наблюдатель оценил шкалу бдительности/седативного эффекта (OAA/S) на уровне 4-5 (ориентированный, но сотрудничающий и спокойный). Исключите седативный эффект или используйте тщательно подобранные дозы для ослабленных пациентов или в тех случаях, когда коллапс, обструкция дыхательных путей или недостаточная вентиляция вызывают беспокойство⁸.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Седативные препараты должны назначаться с особой осторожностью помогающим анестезиологом, который внимательно наблюдает за пациентом. Седативный препарат не должен заменять топизацию дыхательных путей.
9. Начните с введения 2% лидокаина для полоскания горла. Затем с помощью рабочего канала эндоскопа или изогнутого орофарингеального катетера под волоконно-оптическим контролем, в случае, если эндоскоп не имеет рабочего канала, дополнительно ввести лидокаин местно, капая на голосовую щель и голосовые связки. Попросите пациента вдохнуть и издать звук во время этого шага⁸.
10. Считайте, что уровень анестезии является адекватным, когда введение большего количества лидокаина в голосовую щель больше не вызывает реакции на кашель. Вставьте ватную марлю, смоченную в 4% растворе лидокаина с эфедрином 5% вдоль выбранной ноздри и оставьте ее на месте на 2 мин⁸.
    ВНИМАНИЕ: Не превышайте в общей сложности 9 мг/кг лидокаина (как в небулайзере, так и для местного применения).

4. Вмешательство

1. Через 5-7 мин после седации и местной анестезии приступайте к маневру с помощью гибкого риноларингоскопа, вооруженного интубирующей трубкой. Используйте усиленную манжету ЭТТ с внутренним диаметром 5,5-6,5 мм и смажьте ее 2% гелем лидокаина.
2. Поместите фиброскоп внутрь ETT, убедившись, что проксимальный конец трубки закрывает переходную часть ручки фиброскопа. Это поможет стабилизировать установку и обеспечит плавное продвижение как фиброскопа, так и^{ETT одновременно 8} (рис. 1).
3. Убедитесь, что ETT не препятствует гибкому дистальному кончику фиброскопа. При использовании ETT 6,5 мм (длина 320 мм) с гибким эндоскопом рабочей длины 300 мм снимите соединительный элемент, чтобы обеспечить неограниченное движение кончика фиброскопа.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Нет необходимости снимать соединительный элемент при использовании гибкого риноларингоскопа, шарнирная головка которого превышает кончик ЭТТ.
4. Введите ансамбль фиброскоп-ЭТТ в выбранную ноздрю. Во время носового прохода сверните фаскос ЭТТ в сторону, затем медленно продвигайте фиброскоп и ЭТТ вдоль носового дна и перегородки как можно ближе.
5. Вращайте трубку небольшими движениями, если во время носового прохода встречается препятствие. Аспирируйте секрет по мере необходимости, когда эндоскоп достигает глотки, останавливайте продвижение и ищите интересующие структуры: надгортанник, чертанники или голосовые связки. Поддерживайте вербальный контакт с пациентом во время процедуры.
6. Если голосовая щель не может быть визуализирована полностью или частично из-за опухолей, воспаления или внешней компрессии, измените положение головы пациента движениями слева направо или сгибательно-разгибательными движениями или попросите пациента выпячивать язык для лучшего воздействия на глоттики. Манипулируйте фиброскопом доминирующей рукой, регулируя положение головы пациента недоминирующей рукой⁸.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В случае больших опухолей передних дыхательных путей может быть полезно иметь помощника, удерживающего высунутый язык во время вмешательства для лучшего воздействия на глотку.
7. Если ETT и голосовая щель образуют слишком острый угол при продвижении вперед или если препятствие препятствует прохождению трубки, отведите ETT на несколько сантиметров и поверните его на 90° против часовой стрелки. В качестве альтернативы можно изменить положение головы пациента таким же образом, как и при плохой визуализации глоттики⁸.
8. Чтобы свести к минимуму дискомфорт, не выводите ЭТТ выше носоглотки при попытке изменить положение, если только не возникнут серьезные осложнения или пациент не попросит об этом. Если есть препятствие на уровне голосовой щели, проинструктируйте пациента глубоко дышать, пока фиброскоп-ЭТТ проходит через глоттическое отверстие.
9. Продвинуте трубку до среднего уровня трахеи. Попросите пациента сделать глубокий вдох, в то время как фиброскоп-ЭТТ в сборе продвигается по просвету трахеи.
10. Подтвердите правильность установки трубки кончиком на 2-4 см выше киля с помощью волоконно-оптической визуализации и извлеките фиброскоп.
11. Подключите пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы убедиться, что форма сигнала капнографии адекватна и присутствует спонтанное движение вентиляционного мешка. Если вы используете трубку диаметром 6,5 мм, перед подключением к аппарату ИВЛ снова прикрепите соединительный элемент. Закрепите ЭТТ на месте с помощью ленты и используйте гибкую удлинительную гофрированную трубку (крепление для катетера) для подключения ЭТТ к дыхательному контуру.

5. Общая анестезия и экстубация

1. Индуцируйте анестезию после обеспечения проходимости дыхательных путей. Применяют фентанил 2-3 мкг/кг, пропофол 2-3 мг/кг и атракурий 0,5 мг/кг, адаптируя индукционные препараты и дозы к индивидуальным пациентам в зависимости от гемодинамического ответа и сопутствующих заболеваний.
2. Контролируйте глубину анестезии, вентиляцию, капнографию и гемодинамические параметры. Используйте либо технику на основе летучих веществ, либо тотальную внутривенную анестезию (TIVA) для поддержания⁸.
3. Оцените риск нарушения проходимости дыхательных путей после экстубации в конце процедуры. Проведите тест на герметичность манжеты⁸. Сдуйте манжету ЭТТ и проветривайте пациентов. Значительный отек дыхательных путей вероятен, если во время выдоха отсутствует слышимая утечка воздуха.
4. Если риск нарушения проходимости дыхательных путей после экстубации низок, убедитесь, что пациент полностью в сознании и реагирует на происходящее, и экстубируйте трахею в операционной, а затем внимательно наблюдайте за ним на предмет признаков респираторного дистресса или обструкции дыхательных путей. Имейте в наличии оборудование и персонал для экстренной реинтубации.
5. Попросите ЛОР-хирурга провести оценку дыхательных путей, прежде чем принять решение о наилучшем курсе экстубации, и рассмотрите возможность ультразвукового исследования для оценки дыхательных путей. Если возник значительный отек или кровотечение и пациент находится в группе риска после экстубации, переведите пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Держите пациента интубированным и усыпленным в течение 24-48 часов.
6. Рассмотрите возможность внутривенного введения кортизона для уменьшения отека и повторной оценки состояния пациента путем повторения теста на герметичность манжеты, ультразвукового исследования и ЛОР-обследования. Когда экстубация кажется возможной, имейте под рукой все оборудование и лекарства, необходимые для экстренной реинтубации или доступа к передней части шеи. В идеале проводить процедуру в операционной, так как эргономика лучше.
7. Аспирируйте выделения и держите наготове квалифицированного анестезиолога и ЛОР-хирурга. Рассмотрите возможность установки катетера обмена дыхательных путей перед удалением ЭТТ.

Результаты

Целью данной статьи является подробное описание методики интубации назотрахеи в сознании с использованием гибкого риноларингоскопа диаметром 300 мм. В первом исследовании 25 из 32 последовательных пациентов в возрасте от 34 до 82 лет были признаны подходящими для интуба?...

Обсуждение

Существует несколько причин, по которым фиброоптическая интубация в сознании является относительно редкой практикой: она кажется сложной для освоения, навык требует регулярного обучения для поддержания мастерства или предыдущий неудачный опыт работы с этой техник?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machinne	Draeger Fabius Plus	1x RS232
Cricothyrotomy Kit	CHINOOK MEDICAL GEAR, INC	2160-36401
Ephedrine 50 mg/mL	Zentiva	59447636327627
Epinephrine 1 mg/mL	Terapia SA	5944702207310
Face mask nebulizer	Ningbo Luke Medical devices	RT012-100
Fentanyl 0.05 mg/mL	Chiesi	W58348002
flexible extension corrugated tube -catheter mount	Ningbo Yingbe Medical Instruments	YM-A040
Irrigation cannula	Carl Roth	HPY 2.1	blunt tip, curved, 80 mm long irrigation cannula suitable for airway topicalisation
Lidocaine 2%, 4%	Zentiva	5944705004046
Lidocaine gel 2%	Montavit	9001505008066
Lidocaine spray 10%	Egis	5995327112169
Midazolam 5 mg/mL	Aquetant	P438804058
Reinforced endotracheal tubes oral/nasal	Create Biotech L	019-002-1065
TelePack X Led Monitor	Karl Storz	200450 20	HIGH RESOLUTION MONITOR, LED LIGHT SOURCE, FULL HD CAMERA CONTROL UNIT
Video Rhino-Laryngoscope	Karl Storz	11101 VP	Video Rhino-Laryngoscope direction of view 0°, angle of view 85°, deflection up/down 140°/140°, working length 30 cm
Vital signs monitor	Mindray	N17- E392290
Xylometazoline 1 mg/mL	Biofarma	59463429