Fokale Laserablation von Prostatakrebs: Ein Büroverfahren

Ich bin Dr. Leonard Marks, der von der Urologieabteilung der UCLA spricht. Ein neuer Ansatz zur Behandlung von Prostatakrebs, die fokale Laserablation, bietet das Potenzial für die Krebsheilung ohne die Nebenwirkungen von Operationen oder Bestrahlung. Und wie wir hier zeigen werden, kann es in einer Ambulanz unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden.

Wir boten Männern mit mittlerem Risiko Prostatakrebs an. Die Idee kam von einer Gruppe engagierter klinischer Wissenschaftler aus Urologie, Radiologie, Pathologie und biomedizinischer Technik, die alle vor 10 Jahren zusammenkamen, um ein gemeinsames Ziel zu erreichen, Prostatainterventionen genauer und Krebsbehandlung effektiver zu machen als in der Vergangenheit. Die neue Methode beginnt mit der multiparametrischen MRT.

Hier zeigen die drei Bildsequenzen in der Prostata eine höchst verdächtige Läsion fünften Grades. MR / Ultraschall-Fusionsbiopsie bestätigt ein mittleres Risiko Gleason sieben Krebs. Biopsiekernstandorte werden bei Bedarf für zukünftige Referenzen gespeichert.

Im nächsten Schritt wird die MRT an ein Bildfusionsgerät gesendet und die Läsion wird verschmolzen oder in ein Live-Ultraschallbild integriert. Die Läsion kann dann gezielt für die Biopsie eingesetzt werden. Wir argumentierten, dass, wenn eine Biopsienadel so in die Läsion eingesetzt werden kann, warum nicht den gleichen Ansatz verwenden, um eine Laserfaser in die Läsion zu legen und sie abzulegen.

Bei der fokalen Laserablation wird das Gewebe mit Infrarotlichtenergie erhitzt, um eine Gerinnungsnekrose zu verursachen. Das Orion-Gerät ermöglicht es dem Arzt, eine fokale Laserablation in einer Klinik durchzuführen, die nur Ultraschall zur Orientierung verwendet. Das Gerät umfasst einen Laserkatheter, eine thermische Sensorsonde zur Gewebeüberwachung und eine Workstation.

Der Laserkatheter ist eine Zusammengesetztnadel, die aus einer diffundierenden Laserfaser, einem Strömungskanal zur Zirkulation von Kühlmittel und Ultraschallbildgebungsmarkern besteht. Die Lasererwärmung wird während der Behandlung in Echtzeit über eine ineinandergreifende Sensorsonde gesteuert, die ebenfalls in den Patienten eingeführt wird. Diese Sonde überwacht die thermische und optische Gewebereaktion aus Sicherheitsgründen.

Überschreiten die Temperaturen die Sicherheitsgrenzen, schaltet das System die Laserheizung automatisch ab. Während der Behandlung wird eine dreidimensionale Heatmap und erwartete Gewebeschädigung auf ein patientenspezifisches Prostatamodell überlagert, um den Behandlungsfortschritt in Bezug auf kritische Strukturen zu bewerten. Ein patientenspezifischer Behandlungsplan wird durch die Kombination von MRT- und Pathologiedaten erstellt.

Die MRT-sichtbare Läsion in Kombination mit krebspositiven Biopsiekernen sagt uns, wo sich der Tumor befindet. Ebenso wichtig sind die gutartigen Biopsiekerne, die uns sagen, wo sich der Tumor nicht befindet. Indem wir sie in 3D abbilden, können wir einen Behandlungsrand um den Tumor herum schaffen, der alle positiven Kerne umfasst und negative ausschließt.

Dieser Ansatz behandelt den Tumor und schont dabei das gesundeste Prostatagewebe und bewahrt die Lebensqualität. Laserpositionen werden so gewählt, dass sie den Behandlungsrand umfassen. Jede Ablation hat einen maximalen Durchmesser von 18 Millimetern, der im MRT überlagert wird.

Die Ablationen sind überlappend, um sicherzustellen, dass es keine Lücken in der Behandlung gibt, und positioniert, um über die Prostata hinaus zu behandeln, um die Kapselkühlung zu kompensieren. Ein guter Plan sollte Schäden an der Harnröhre minimieren. Sobald der Arzt zufrieden ist, wird dieser patientenspezifische Behandlungsplan zur Visualisierung während des Eingriffs auf das Orion geladen.

Platzieren Sie in Vorbereitung auf das Verfahren ein Laserwarnzeichen außerhalb des Raumes und minimieren Sie den gesamten nicht wesentlichen Verkehr. Beim Einrichten des Raumes wird der Arbeitsplatz dort platziert, wo er bequem zugänglich ist. Ein IV-Beutel mit Kochsalzlösung und ein Drainagebeutel sind am Arbeitsplatz befestigt, um eine spätere Kühlung der Laserfaser während der Ablation zu erleichtern.

Der IV-Schlauch wird durch die Pumpe an der Vorderseite des Arbeitsplatzes geleitet und für die spätere Verwendung aufgerollt. 60 Minuten vor dem Eingriff erhalten die Patienten Antibiotikaprophylaxe, orales Paracetamol und intramuskulär Die Mehrkanalführung wird ähnlich wie bei der Einrichtung eines Biopsieleitfadens über die Ultraschallsonde gelegt. Der Mittelkanal der Führung dient zur Platzierung des Laserkatheters und zur Betäubung der Prostata.

Die seitlichen Kanäle sind für die Platzierung der Wärmesonde. Die rechte und linke Ausrichtung ändert sich je nach Behandlungsplan. Der Patient wird ähnlich wie bei einer transrektalen Biopsie in der linken lateralen Dekubitusposition positioniert.

Vitalparameter werden zu Beginn des Eingriffs genommen und können während der Ablation periodisch eingenommen werden. Führen Sie die transrektale Sonde wie bei der Biopsie ein und betäuben Sie die Prostata auf die übliche Weise. Nach der Anästhesie wird die Bildfusion auf die gleiche Weise wie eine Fusionsbiopsie durchgeführt.

An der UCLA haben wir Erfahrung mit dem Artemis-Gerät. Das Orion-System ist jedoch nicht plattformabhängig und kann mit anderen Fusionssystemen zur Behandlung verwendet werden. Sobald das Fusionssystem ein 3D-Modell der Prostata erstellt hat, wird dieses mit dem diagnostischen MRT und dem Behandlungsplan verschmolzen.

Als nächstes wird der Ultraschall mit Informationen aus dem MRT und dem Behandlungsplan zur ersten Ablationszone geführt. Auf der linken Seite ist ein 3D-Modell der Prostata mit Harnröhre in Lila, ROI in Rot und drei geplanten Ablationen in Grün, Blau und Rosa markiert. Der gelbe Kreis stellt die Ausrichtung der Ultraschallsonde relativ zur Prostata dar.

Auf der rechten Seite werden diese Informationen auf dem Live-2D-Ultraschallbild überlagert, um den Praktiker zur gewünschten Ablationsstelle zu führen. An der gewünschten Ablationsstelle angekommen, wird der 14-Gauge-Laserkatheter in den Mittelkanal der Führung eingeführt. Beachten Sie, dass die Führung gekrümmt ist, um eine sanfte Reibung zu ermöglichen und zu verhindern, dass Behandlungselemente während der Ablation nach hinten rutschen.

Die Rotation des Laserkatheters beim Eindringen in die Prostatakapsel kann das Einsetzen erleichtern. Der Laserkatheter wird vorgeschoben, bis vier echogene Marker zentral durch das Sanduhrformziel gehen. Die Prostata kann sich relativ zur anfänglichen Fusion mit platzierung des Laserkatheters verschieben.

Die Tiefe des Laserkatheters relativ zur geplanten Ablation kann im Live-Ultraschall durch Referenzierung der Prostatakapsel beurteilt werden. Die Ablationszone beginnt fünf Millimeter distal zu diesen echogenen Markern und erstreckt sich über einen Behandlungsbereich von 27 Millimetern Länge und 18 Millimeter Durchmesser. Die Wärmesonde wird in nicht abgetragenes Gewebe links oder rechts des Laserkatheters platziert, abhängig von der Läsionsstelle und dem Behandlungsplan.

Die Thermische Sonde enthält acht Thermoelemente zur Überwachung der Behandlung in der gesamten Ablationszone. Die Wärmesonde rastet magnetisch am Laserkatheter ein, wenn sie sich in der richtigen Tiefe und Ausrichtung befängt. Da die Wärmesonde acht Millimeter vom Laserkatheter entfernt ist, ist sie während der Platzierung auf dem Ultraschall nicht sichtbar.

Verbinden Sie den IV-Schlauch vom Salzbeutel mit dem proximalen Anschluss am Laserkatheter und den Rücklaufschlauch mit dem distalen Anschluss des Laserkatheters. Der Bediener ist nun bereit, mit der ersten Ablation zu beginnen. Wählen Sie auf der Orion-Workstation die Ablationsstelle aus, die der Laserkatheterposition entspricht.

Bestätigen Sie die Auswahl des Ablationsplans, um mit der Zirkulation der Kochsalzlösung um den Laserkatheter zu beginnen. Führen Sie die Sicherheitscheckliste durch, die auf der linken Seite des Bildschirms angezeigt wird. Laserschutzbrillen werden aufgezogen, einschließlich des Patienten.

Die entsprechende Positionierung der echogenen Bänder relativ zur Prostatakapsel wird bestätigt. Schließlich lädt das Orion-System automatisch die Behandlungsparameter und überprüft, ob jedes Wärmepaar innerhalb des Temperaturfühlers gleichmäßig die Körpertemperatur ableset. Sobald die Sicherheitscheckliste abgeschlossen ist, kann der Bediener die Laserstarttaste drücken.

Auf der linken Seite des Bildschirms werden Temperaturaufzeichnungen angezeigt, die mehrere Thermoelementpositionen innerhalb der Wärmesonde auswerten. Das Thermoelement, das dem Rektum am nächsten ist, wird als weiße Linie dargestellt. Diese Temperatur sollte 42 Grad nicht überschreiten und löst einen automatischen Stopp aus, wenn diese Temperatur erreicht wird.

Das Thermoelement, das der Laserspitze am nächsten ist, ist blau markiert und erhöht nach der Laseraktivierung allmählich die Temperatur. Die Wärmesonde bewirkt eine automatische Abschaltung, wenn die Laserspitzentemperatur 75 Grad überschreitet. Die dazwischenliegenden Thermoelemente werden als graue Linien dargestellt.

Eine hier gezeigte rosa Linie entspricht einem experimentellen optischen Sensor, der die Gewebeablation in Zukunft überwachen könnte. Für jede Ablation sind etwa fünf Minuten erforderlich. Eine Schadenskarte, die auf der Arrhenius-Gleichung basiert, verwendet Zeit- und Temperaturdaten, die von der Wärmesonde gesammelt wurden, um den Verlauf des abgetragenen Gewebes visuell abzuschätzen.

Diese Schadenskarte wird als gelbe Pixel angezeigt, die den Ablationsumriss schrittweise ausfüllen. Mit jedem Behandlungsort wird die Schadenskarte erweitert, um den Behandlungsplan zu füllen. Einzelne Ablationen werden vom Praktiker gestoppt, wenn die Temperatur im Laufe der Zeit ohne weitere Erhöhung plateaut, die Temperaturen am Ablationsumriss 60 Grad erreichen oder sich ein Teil der Ablation kritischen Strukturen wie der Harnröhre nähert.

Nach dem Stoppen des Lasers wird Kochsalzlösung fließen gelassen, bis die Temperaturen unter 42 Grad liegen, wodurch eine rektale Wanderwärmung beim Entzug heißer Behandlungselemente verhindert wird. Für nachfolgende Ablationen werden Laser und Wärmesonde durch Drehen oder Angeln der Ultraschallsonde nach Bedarf in Position gebracht. Der Betreiber bestätigt die Mitregistrierung erneut.

Bei Bedarf wird eine Bewegungskompensation durchgeführt, um die MRT- und Ultraschallbilder neu auszurichten. Wiederholen Sie den zuvor beschriebenen Vorgang, um nachfolgende Ablationen durchzuführen. Sobald alle Ablationsstellen behandelt wurden, drücken Sie die Taste Behandlung beenden.

Wie Sie gerade hier gesehen haben, ist die fokale Laserablation mit dem Orion-Gerät, obwohl noch in der Prüfung, eine vielversprechende neue Behandlung für Prostatakrebs. In der bisherigen Studie erscheint die onkologische Wirksamkeit bei anderen Behandlungen günstig. Es kann unter örtlicher Betäubung in einer Ambulanz durchgeführt werden und Nebenwirkungen sind selten.

Vielen Dank.