Soy el Dr. Leonard Marks, hablando desde el departamento de urología de UCLA. Un nuevo enfoque para el tratamiento del cáncer de próstata, la ablación focal con láser, ofrece el potencial para la curación del cáncer sin los efectos secundarios de la cirugía o la radiación. Y, como mostraremos aquí, se puede hacer en un ambulatorio bajo anestesia local.
Ofrecimos a los hombres con el cáncer de próstata del riesgo intermedio. La idea surgió de un grupo de científicos clínicos dedicados que se unieron de la urología, la radiología, la patología y la ingeniería biomédica, todos reunidos hace 10 años en busca de un objetivo común para hacer que las intervenciones de próstata sean más precisas y el tratamiento del cáncer más efectivo de lo que había sido en el pasado. El nuevo método comienza con la RMN multiparamétrica.
Aquí, las tres secuencias de la imagen revelan en la próstata una lesión altamente sospechosa del grado cinco. La biopsia de fusión mr/ultrasound confirma un riesgo intermedio de cáncer de Gleason siete. Las ubicaciones del núcleo de la biopsia se almacenan para futuras referencias según sea necesario.
En el siguiente paso, la resonancia magnética se envía a un dispositivo de fusión de imágenes y la lesión se fusiona o se incorpora a una imagen de ultrasonido en vivo. La lesión se puede entonces apuntar para la biopsia. Razonamos que si una aguja de la biopsia se puede colocar en la lesión como esto, porqué no utilice el mismo acercamiento para colocar una fibra del laser en la lesión y para ablatarla.
En la ablación focal con láser, el tejido se calienta utilizando energía de luz infrarroja para causar necrosis de la coagulación. El dispositivo Orion permite al médico realizar la ablación focal con láser en un entorno clínico utilizando solo ultrasonido para orientación. El dispositivo incluye un catéter láser, una sonda de sensor térmico para el monitoreo de tejidos y una estación de trabajo.
El catéter láser es una aguja compuesta que comprende una fibra láser difusora, un canal de flujo para hacer circular el refrigerante y los marcadores de imágenes por ultrasonido. El calentamiento por láser se controla durante el tratamiento en tiempo real utilizando una sonda sensora de enclavamiento, también insertada en el paciente. Esta sonda monitorea la respuesta térmica y óptica del tejido para mayor seguridad.
Si las temperaturas exceden los límites de seguridad, el sistema apaga automáticamente el calentamiento por láser. Durante el tratamiento, un mapa de calor tridimensional y el daño tisular previsto se antepuestos sobre un modelo paciente-específico de la próstata para evaluar progreso del tratamiento en lo referente a las estructuras críticas. Un plan de tratamiento específico del paciente se realiza mediante la combinación de mri y datos de patología.
La lesión visible por RMN, en combinación con núcleos de biopsia positivos para cáncer, nos dice dónde está el tumor. De igual importancia son los núcleos de biopsia benignos, que nos dicen dónde no está el tumor. Al mapearlos en 3D, podemos crear un margen de tratamiento alrededor del tumor que incluya todos los núcleos positivos y excluya los negativos.
Este enfoque trata el tumor mientras preserva la mayoría del tejido prostático sano y preserva la calidad de vida. Las posiciones del láser se eligen para abarcar el margen de tratamiento. Cada ablación tiene un diámetro máximo de 18 milímetros, que se superpuesta en mri.
Las ablaciones se superponen para garantizar que no haya lagunas en el tratamiento y se colocan para tratar más allá de la próstata para compensar el enfriamiento capsular. Un buen plan debe minimizar el daño a la uretra. Una vez que el médico está satisfecho, este plan de tratamiento específico del paciente se carga en el Orión para su visualización durante el procedimiento.
En preparación para el procedimiento, coloque una señal de advertencia láser fuera de la habitación y minimice todo el tráfico no esencial. Al configurar la habitación, la estación de trabajo se coloca donde se puede acceder cómodamente. Una bolsa intravenosa de solución salina y una bolsa de drenaje se unen a la estación de trabajo para facilitar el enfriamiento posterior de la fibra láser durante la ablación.
El tubo IV se pasa a través de la bomba en la parte frontal de la estación de trabajo y se enrolla para su uso posterior. 60 minutos antes del procedimiento, los pacientes reciben profilaxis antibiótica, paracetamol oral e intramuscular La guía multicanal se coloca sobre la sonda de ultrasonido de manera similar a la configuración de una guía de biopsia. El canal central de la guía es para la colocación del catéter láser y para anestesiar la próstata.
Los canales laterales son para colocar la sonda térmica. La orientación derecha e izquierda cambiará dependiendo del plan de tratamiento. Colocan al paciente en la posición lateral izquierda del decúbito de la manera similar a una biopsia transrectal.
Los signos vitales se toman al comienzo del procedimiento y se pueden tomar periódicamente durante la ablación. Inserte la sonda transrectal como para la biopsia, y anestesiar la próstata de la manera habitual. Después de la anestesia, la fusión de imágenes se realiza de la misma manera que una biopsia por fusión.
En UCLA, tenemos experiencia con el dispositivo Artemis. Sin embargo, el sistema Orión no depende de la plataforma y se puede utilizar con otros sistemas de fusión para guiar el tratamiento. Una vez que el sistema de fusión ha generado un modelo 3D de la próstata, este se fusiona con la resonancia magnética diagnóstica y el plan de tratamiento.
A continuación, la ecografía se guía a la primera zona de ablación utilizando información superpuesta de la RESONANCIA MAGNÉTICA y el plan de tratamiento. A la izquierda hay un modelo 3D de la próstata, con uretra en púrpura, ROI en rojo y tres ablaciones planificadas marcadas en verde, azul y rosa. El círculo amarillo representa la orientación de la sonda de ultrasonido en relación con la próstata.
A la derecha, esta información se superpuesta en la imagen de ultrasonido 2D en vivo para guiar al médico al sitio de ablación deseado. Una vez en el sitio de ablación deseado, el catéter láser de calibre 14 se inserta en el canal central de la guía. Tenga en cuenta que la guía es curva para proporcionar una fricción suave y evitar que los elementos de tratamiento se deslicen hacia atrás durante la ablación.
La rotación del catéter láser mientras penetra en la cápsula prostática puede facilitar la inserción. El catéter láser avanza hasta que cuatro marcadores ecogénicos pasan centralmente a través del objetivo de la forma del reloj de arena. La próstata puede cambiar en relación con la fusión inicial con la colocación del catéter láser.
La profundidad del catéter láser en relación con la ablación planificada se puede evaluar en ultrasonido vivo haciendo referencia a la cápsula de próstata. La zona de ablación comienza cinco milímetros distales a estos marcadores ecogénicos y abarca un área de tratamiento de 27 milímetros de longitud y 18 milímetros de diámetro. La sonda térmica se coloca en tejido no ablacionado a la izquierda o a la derecha del catéter láser, dependiendo de la ubicación de la lesión y el plan de tratamiento.
La sonda térmica contiene ocho termopares para monitorear el tratamiento en toda la zona de ablación. La sonda térmica se bloquea magnéticamente al catéter láser cuando está a la profundidad y orientación adecuadas. Debido a que la sonda térmica está a ocho milímetros de desplazamiento del catéter láser, no será visible en el ultrasonido durante la colocación.
Conecte el tubo IV de la bolsa salina al puerto proximal del catéter láser y el tubo de retorno al puerto distal del catéter láser. El operador ya está listo para comenzar la primera ablación. En la estación de trabajo Orión, seleccione el sitio de ablación que corresponde a la posición del catéter láser.
Confirme la selección del plan de ablación para comenzar a circular solución salina alrededor del catéter láser. Realice la lista de comprobación de seguridad que se muestra en el lado izquierdo de la pantalla. Se colocan gafas de seguridad láser, incluido el paciente.
La colocación apropiada de las vendas ecogénicas en relación con la cápsula de la próstata se confirma. Finalmente, el sistema Orion cargará automáticamente los parámetros de tratamiento y verificará que cada pareja térmica dentro de la sonda de temperatura esté leyendo uniformemente la temperatura corporal. Una vez que se completa la lista de verificación de seguridad, el operador puede presionar el botón Iniciar láser.
Los registros de temperatura aparecerán en el lado izquierdo de la pantalla que evalúan múltiples posiciones de termopar dentro de la sonda térmica. El termopar más cercano al recto se muestra como una línea blanca. Esta temperatura no debe superar los 42 grados, y activará una parada automática si se alcanza esta temperatura.
El termopar más cercano a la punta del láser está marcado en azul y aumentará gradualmente de temperatura después de la activación del láser. La sonda térmica causará un apagado automático si la temperatura de la punta del láser supera los 75 grados. Los termopares intermedios se muestran como líneas grises.
Una línea rosada que se muestra aquí corresponde a un sensor óptico experimental que puede monitorear la ablación de tejidos en el futuro. Se requieren aproximadamente cinco minutos para cada ablación. Un mapa de daños basado en la ecuación de Arrhenius utiliza datos de tiempo y temperatura recopilados de la sonda térmica para estimar visualmente la progresión del tejido ablación.
Este mapa de daños se mostrará como píxeles amarillos que llenan progresivamente el contorno de ablación. Con cada ubicación de tratamiento, el mapa de daños se expande para llenar el plan de tratamiento. Las ablaciones individuales son detenidas por el practicante cuando la temperatura se estanca sin aumentar con el tiempo, las temperaturas en el contorno de ablación alcanzan los 60 grados, o una parte de la ablación se acerca a estructuras críticas como la uretra.
Después de detener el láser, se deja que la solución salina fluya hasta que las temperaturas estén por debajo de los 42 grados, evitando así el calentamiento rectal de la pared al retirar los elementos de tratamiento calientes. Para ablaciones posteriores, el láser y la sonda térmica se mueven a su posición girando o pescando con caña la sonda de ultrasonido según sea necesario. El operador reconfirma el co-registro.
Si es necesario, se realiza una compensación de movimiento para realinear las imágenes de RESONANCIA MAGNÉTICA y ultrasonido. Repita el proceso descrito anteriormente para realizar ablaciones posteriores. Una vez que todos los sitios de ablación hayan sido tratados, presione el botón Finalizar tratamiento.
Como usted acaba de ver aquí, la ablación focal del laser con el dispositivo de Orión, mientras que todavía está en investigación, es un nuevo tratamiento prometedor para el cáncer de próstata. En el ensayo hasta ahora, la eficacia oncológica aparece favorable con otros tratamientos. Se puede realizar bajo anestesia local en una clínica ambulatoria y los efectos secundarios son pocos.
Gracias.
