Ablation focale de laser du cancer de la prostate : Une procédure de bureau

Je suis le Dr Leonard Marks, qui parle du département d’urologie de l’UCLA. Une nouvelle approche du traitement du cancer de la prostate, l’ablation focale au laser, offre le potentiel de guérison du cancer sans les effets secondaires de la chirurgie ou de la radiothérapie. Et, comme nous allons le montrer ici, cela peut être fait dans une clinique externe sous anesthésie locale.

Nous avons offert aux hommes atteints d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire. L’idée est venue d’un groupe de cliniciens-chercheurs dévoués réunis en urologie, en radiologie, en pathologie et en génie biomédical, tous réunis il y a 10 ans à la recherche d’un objectif commun pour rendre les interventions sur la prostate plus précises et le traitement du cancer plus efficace qu’il ne l’avait été dans le passé. La nouvelle méthode commence par l’IRM multiparamétrique.

Ici, les trois séquences d’image indiquent dans la prostate une lésion fortement suspecte de la catégorie cinq. La biopsie de fusion de MR/ultrason confirme un risque intermédiaire Gleason sept cancer. Les emplacements des carottes de biopsie sont entreposés pour référence future au besoin.

Dans l’étape suivante, l’IRM est envoyée à un dispositif de fusion d’image et la lésion est fusionnée ou incorporée dans une image échographique en direct. La lésion peut alors être ciblée pour la biopsie. Nous avons raisonné que si une aiguille de biopsie peut être placée dans la lésion comme ceci, pourquoi ne pas employer la même approche pour placer une fibre de laser dans la lésion et l’abréger.

Dans l’ablation focale au laser, le tissu est chauffé en utilisant l’énergie de la lumière infrarouge pour provoquer une nécrose de la coagulation. Le dispositif Orion permet au médecin d’effectuer une ablation focale au laser dans un cadre clinique en utilisant uniquement des ultrasons pour obtenir des conseils. L’appareil comprend un cathéter laser, une sonde de capteur thermique pour la surveillance des tissus et un poste de travail.

Le cathéter laser est une aiguille composite composée d’une fibre laser diffusante, d’un canal d’écoulement pour faire circuler le liquide de refroidissement et de marqueurs d’imagerie à ultrasons. Le chauffage laser est contrôlé pendant le traitement en temps réel à l’aide d’une sonde de capteur imbriquée, également insérée dans le patient. Cette sonde surveille la réponse thermique et optique des tissus pour des motifs de sécurité.

Si les températures dépassent les limites de sécurité, le système arrête automatiquement le chauffage laser. Pendant le traitement, une carte thermique tridimensionnelle et des dommages attendus de tissu est superposée sur un modèle patient-spécifique de prostate afin d’évaluer la progression de traitement par rapport aux structures critiques. Un plan de traitement spécifique au patient est fait en combinant des données d’IRM et de pathologie.

La lésion MRI-visible, en combination avec des noyaux de biopsie positifs de cancer, nous disent où se trouve la tumeur. D’égale importance sont les noyaux bénins de biopsie, qui nous dit où la tumeur n’est pas. En les cartographiant en 3D, nous pouvons créer une marge de traitement autour de la tumeur qui inclut tous les noyaux positifs et exclut les noyaux négatifs.

Cette approche traite la tumeur tout en épargnant le tissu sain de prostate et en préservant la qualité de vie. Les positions laser sont choisies pour englober la marge de traitement. Chaque ablation a un diamètre maximal de 18 millimètres, qui est superposé à l’IRM.

Les ablations sont superposées pour s’assurer qu’il n’y a pas de lacunes dans le traitement et positionnées pour traiter au-delà de la prostate pour compenser le refroidissement capsulaire. Un bon plan devrait minimiser les dommages à l’urètre. Une fois que le médecin est satisfait, ce plan de traitement spécifique au patient est chargé sur l’Orion pour visualisation pendant la procédure.

En préparation de la procédure, placez un panneau d’avertissement laser à l’extérieur de la pièce et minimisez tout le trafic non essentiel. Lors de la configuration de la pièce, le poste de travail est placé à un endroit confortable. Un sac IV de solution saline et un sac de drainage sont fixés au poste de travail pour faciliter le refroidissement ultérieur de la fibre laser lors de l’ablation.

Le tube IV est passé à travers la pompe à l’avant du poste de travail et enroulé pour une utilisation ultérieure. 60 minutes avant la procédure, les patients reçoivent une antibiothérapie prophylactique, de l’acétaminophène oral et intramusculaire Le guide multicanal est placé sur la sonde à ultrasons de la même manière que la mise en place d’un guide de biopsie. Le canal central du guide est pour le placement du cathéter laser et pour anesthésier la prostate.

Les canaux latéraux sont destinés à placer la sonde thermique. L’orientation à droite et à gauche changera selon le plan de traitement. Le patient est placé dans la position latérale gauche decubitus de la même mode qu’une biopsie transrectal.

Les signes vitaux sont pris au début de la procédure et peuvent être pris périodiquement pendant l’ablation. Insérez la sonde transrectale comme pour la biopsie, et anesthésiez la prostate de la manière habituelle. Après l’anesthésie, la fusion d’images est réalisée de la même manière qu’une biopsie de fusion.

Chez UCLA, nous avons de l’expérience avec l’appareil Artemis. Cependant, le système Orion n’est pas dépendant de la plate-forme et peut être utilisé avec d’autres systèmes de fusion pour guider le traitement. Une fois que le système de fusion a généré un modèle 3D de la prostate, celui-ci est fusionné avec l’IRM diagnostique et le plan de traitement.

Ensuite, l’échographie est guidée vers la première zone d’ablation à l’aide des informations superposées à l’IRM et au plan de traitement. Sur la gauche se trouve un modèle 3D de la prostate, avec un urètre en violet, un roi en rouge et trois ablations planifiées marquées en vert, bleu et rose. Le cercle jaune représente l’orientation de la sonde à ultrasons par rapport à la prostate.

Sur la droite, cette information est superposée sur l’image échographique 2D en direct pour guider le praticien vers le site d’ablation souhaité. Une fois sur le site d’ablation souhaité, le cathéter laser de calibre 14 est inséré dans le canal central du guide. Notez que le guide est incurvé pour fournir un frottement doux et empêcher les éléments de traitement de glisser vers l’arrière pendant l’ablation.

La rotation du cathéter de laser tout en pénétrant la capsule de prostate peut faciliter l’insertion. Le cathéter laser est avancé jusqu’à ce que quatre marqueurs échogéniques passent au centre à travers la cible en forme de sablier. La prostate peut décaler relativement à la fusion initiale avec le placement du cathéter de laser.

La profondeur du cathéter laser par rapport à l’ablation planifiée peut être évaluée sur échographie vivante en référençant la capsule de prostate. La zone d’ablation commence cinq millimètres distaux à ces marqueurs échogéniques et s’étend sur une zone de traitement de 27 millimètres de longueur et 18 millimètres de diamètre. La sonde thermique est placée dans le tissu non ablated à gauche ou à droite du cathéter de laser, selon l’emplacement de lésion et le plan de traitement.

La sonde thermique contient huit thermocouples pour surveiller le traitement dans toute la zone d’ablation. La sonde thermique se verrouille magnétiquement au cathéter laser lorsqu’elle est à la profondeur et à l’orientation appropriées. Étant donné que la sonde thermique est décalée de huit millimètres par rapport au cathéter laser, elle ne sera pas visible sur l’échographie pendant le placement.

Connectez le tube IV du sac salin à l’orifice proximal sur le cathéter laser et le tube de retour à l’orifice distal sur le cathéter laser. L’opérateur est maintenant prêt à commencer la première ablation. Sur le poste de travail Orion, sélectionnez le site d’ablation qui correspond à la position du cathéter laser.

Confirmer le choix du plan d’ablation pour commencer à faire circuler une solution saline autour du cathéter laser. Exécutez la liste de vérification de sécurité affichée sur le côté gauche de l’écran. Des lunettes de sécurité laser sont enfilées, y compris le patient.

Le positionnement approprié des bandes echogenic relativement à la capsule de prostate est confirmé. Enfin, le système Orion chargera automatiquement les paramètres de traitement et vérifiera que chaque couple thermique dans la sonde de température lit uniformément la température corporelle. Une fois la liste de vérification de sécurité terminée, l’opérateur peut alors appuyer sur le bouton Démarrer le laser.

Des enregistrements de température apparaîtront sur le côté gauche de l’écran pour évaluer plusieurs positions de thermocouple dans la sonde thermique. Le thermocouple le plus proche du rectum est affiché sous la forme d’une ligne blanche. Cette température ne doit pas dépasser 42 degrés et déclenchera un arrêt automatique si cette température est atteinte.

Le thermocouple le plus proche de la pointe du laser est marqué en bleu et augmentera progressivement en température après activation laser. La sonde thermique provoquera un arrêt automatique si la température de la pointe laser dépasse 75 degrés. Les thermocouples intermédiaires sont affichés sous forme de lignes grises.

Une ligne rose montrée ici correspond à un capteur optique expérimental qui pourrait surveiller l’ablation tissulaire à l’avenir. Environ cinq minutes sont nécessaires pour chaque ablation. Une carte des dommages basée sur l’équation d’Arrhenius utilise les données de temps et de température recueillies à partir de la sonde thermique pour estimer visuellement la progression des tissus ablés.

Cette carte des dommages s’affichera sous forme de pixels jaunes qui remplissent progressivement le contour d’ablation. Avec chaque lieu de traitement, la carte des dommages est élargie pour remplir le plan de traitement. Les ablations individuelles sont arrêtées par le praticien lorsque la température plafonne sans augmenter davantage au fil du temps, que les températures au contour de l’ablation atteignent 60 degrés ou qu’une partie de l’ablation s’approche de structures critiques telles que l’urètre.

Après l’arrêt du laser, on laisse la solution saline s’écouler jusqu’à ce que les températures soient inférieures à 42 degrés, empêchant ainsi le chauffage rectal de la paroi lors du retrait des éléments de traitement chauds. Pour les ablations ultérieures, le laser et la sonde thermique sont déplacés en position en tournant ou en anglant la sonde à ultrasons au besoin. L’exploitant confirme à nouveau le co-enregistrement.

Si nécessaire, une compensation de mouvement est effectuée pour réaligner les images IRM et ultrasonores. Répétez le processus précédemment décrit pour effectuer des ablations ultérieures. Une fois que tous les sites d’ablation ont été traités, appuyez sur le bouton Terminer le traitement.

Comme vous venez de le voir ici, l’ablation au laser focal avec le dispositif Orion, bien que toujours à l’étude, est un nouveau traitement prometteur pour le cancer de la prostate. Dans l’essai jusqu’à présent, l’efficacité oncologique apparaît favorablement avec d’autres traitements. Il peut être effectué sous anesthésie locale dans une clinique externe et les effets secondaires sont peu nombreux.

Merci.