Técnica de sutura para la rotura del anillo fibroso tras la descompresión en discectomía endoscópica transforaminal percutánea

Resumen

Este protocolo describe una técnica de sutura innovadora para la ruptura de fibroso anular durante la discectomía endoscópica transforaminal percutánea.

Resumen

La técnica de sutura para la rotura de un anillo fibroso (FA) en endoscopia completa sigue siendo un reto. Se ha demostrado que la sutura directa de un desgarro anular roto después de la descompresión completa disminuye la tasa de recurrencia de la hernia de disco lumbar durante la cirugía endoscópica. Las operaciones de sutura tradicionales en endoscopia implican solo una sutura simple de la fibrilación auricular rota. Debido a la débil y mala calidad del tejido de FA alrededor del portal lagrimal, el uso de esta zona como puntos de inserción de la aguja durante la sutura puede provocar una tensión insuficiente y una baja tasa de éxito del cierre de la FA. En la actualidad, no existe una ilustración técnica detallada basada en vídeo para la sutura de desgarros de FA bajo endoscopia completa lumbar. Proponemos de forma innovadora un método de cobertura y sutura de la FA mediante la elevación del ligamento longitudinal posterior (PLL) mediante endoscopia lumbar y el uso de tres puntos (técnica de sutura PLL-AF). El paciente que recibió la novedosa técnica de sutura obtuvo resultados satisfactorios. Seis meses después de la operación, la resonancia magnética lumbar no mostró evidencia de recurrencia en la clínica ambulatoria.

Introducción

La discectomía endoscópica transforaminal percutánea (PETD), un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para extirpar hernias discales en la columna lumbar, se realiza con un endoscopio, un tubo delgado con una cámara y una luz en la punta que permite al cirujano visualizar los tejidos internos y las estructuras circundantes en^{un monitor.} Con la guía de imágenes en tiempo real en el monitor, los cirujanos pueden realizar el posicionamiento, la punción y la colocación de la cánula² a través de una pequeña incisión en la piel de aproximadamente 1 cm. A continuación, se realiza una exposición paso a paso bajo el endoscopio, que incluye la extirpación del tejido blando circundante y la foraminoplastia para ampliar la abertura del agujero lumbar objetivo. Una vez que se logra una visión clara y suficiente espacio operativo, se realiza la descompresión completa del nervio lumbar mediante la eliminación de los fragmentos compresivos³.

La prevención de la recurrencia postoperatoria de la hernia discal sigue siendo una preocupación a largo plazo para los cirujanos de columna. Una estrategia durante la cirugía para minimizar el riesgo de recurrencia es extirpar todo el núcleo pulposo (NP) que se sospeche desprendido, incluso si aún no se ha herniado en el canal. Esto se debe a que la rotura de un anillo fibroso (FA) no puede ser completamente reparado y, como resultado, el tejido NP desprendido susceptible a la presión intradiscal puede potencialmente reherniarse en el futuro⁴.

A pesar de los avances prometedores en ingeniería de tejidos para reparar y regenerar el núcleo pulposo (NP) y el anillo fibroso (FA), ninguno de ellos ha demostrado clínicamente su eficacia⁵. El cierre directo de la rotura de la FA después de la descompresión completa es una técnica importante para reducir el riesgo de recurrencia en la hernia discal lumbar (LDH). En la actualidad, la técnica de sutura más utilizada para la reparación de la FA en endoscopia consiste en la realización de una sutura simple con un solo punto en el sitio del desgarro⁶. Aparte de las preocupaciones sobre si un solo punto puede generar suficiente tensión, es frecuente encontrar un área de sutura insuficiente (tanto en términos de calidad como de cantidad) en ambos lados del desgarro anular después de la descompresión endoscópica.

Por lo tanto, este estudio propone una nueva técnica para suturar la FA después de la descompresión de la DPT tirando y suturando el ligamento longitudinal posterior (PLL) cercano sobre la rotura de la FA con tres puntos (técnica de sutura PLL-AF).

Protocolo

El protocolo se adhiere a las regulaciones estipuladas por el comité de ética del Hospital Shenzhen de la Unión de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong, que ha otorgado la aprobación para el protocolo. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Se incluyó una paciente femenina de 31 años, que presentaba dolor irradiado constante en la pierna izquierda con una escala visual analógica (EVA)⁷ igual a 8. Los hallazgos del examen físico fueron los siguientes: (1) flexión del lado superior del cuerpo hacia la derecha; (2) rango de movimiento restringido al inclinarse hacia adelante y hacia atrás; (3) prueba positiva de elevación de la pierna recta izquierda y prueba de Braggard; (4) resistencia anterior del tibial izquierdo grado 4; (5) Entumecimiento en la zona lateral de la parte inferior de la pierna izquierda y en el dorso del pie izquierdo. Con resonancia magnética se confirmó una hernia discal lumbar 4-5 positiva (tipo paramediano izquierdo). Había experimentado una terapia conservadora ambulatoria ineficaz, que incluía reposo, antiinflamatorios no esteroideos (celecoxib 200 mg/día durante 6 semanas) y acupuntura durante dos meses. Las herramientas y equipos quirúrgicos utilizados en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Descompresión bajo endoscopio

1. Posición y anestesia
   1. Realizar discectomía lumbar endoscópica mediante abordaje transforaminal⁸. Coloque al paciente en posición prona y marque el punto de punción de la piel bajo guía fluoroscópica. Inyecte lidocaína al 0,5% (10 ml) en el punto de punción después de la desinfección local y el paño.
2. Punción y colocación de cánulas
   1. Punción con aguja de 18 G en el punto de punción marcado y ajuste la posición bajo fluoroscopia. Paso a paso, inserte la cánula de dilatación (3,7 mm de diámetro) y confirme haber alcanzado una posición ideal bajo fluoroscopia.
3. Descompresión lumbar endoscópica
   1. Inserte sierras de trépano de diferentes tamaños (5 mm, 8 mm y 10 mm de diámetro) y gírelas para eliminar el hueso en las caras craneal, dorsal y caudal de la apófisis articular superior de L5 para realizar la foraminoplastia⁹.
   2. Exponga paso a paso y retire los tejidos blandos. Visualice alrededor del área sospechosa del disco herniado (una forma montañosa, generalmente significativamente diferente del área plana circundante). Determine la hernia discal objetivo y la raíz nerviosa comprimida¹⁰.
   3. Identifique y extraiga el disco herniado y suelto (incluyendo AF, NP y placa terminal de cartílago). Examine la raíz nerviosa descomprimida y confirme que no hay discos residuales presentes.
      NOTA: Para identificar la hernia objetivo, nuestra experiencia es evaluar el color, la textura y la forma del material del disco. Los discos rotos o herniados pueden aparecer descoloridos, fragmentados o desplazados en comparación con el tejido normal circundante. Para examinar el estado de la raíz nerviosa descomprimida, permita que el paciente tosa y observe el estado de "pulsación" de la raíz nerviosa descomprimida¹¹.

2. Técnica de sutura PLL-AF

1. Penetración del desgarro lateral de la FA
   1. Utilice una grapadora anular desechable para la sutura endoscópica¹². Identifique el desgarro de FA y penetre la primera puntada (hecha en seda, 0,4 mm de diámetro) utilizando una aguja en forma de curva en la grapadora anular en el tejido lateral intacto de FA (Figura 1A). Verifique y confirme que la puntada esté bien anclada (Figura 1B).
2. Sutura de PLL
   1. Penetre la segunda puntada (hecha en seda, de 0,4 mm de diámetro) en el PLL y confirme que penetra también a través de la FA intacta medial inferior. Compruebe y confirme que la puntada esté anclada de forma segura. A continuación, aprieta el primer y el segundo punto con un nudo cuadrado (Figura 1C).
      NOTA: Identificar el PLL después de la descompresión puede ser un desafío a veces. Se sugiere una operación cuidadosa y la determinación de las regiones medial y dorsal del canal espinal.
3. La tercera puntada de refuerzo
   1. Cortar el primer punto (Figura 1D) e penetrar el tercer punto (hecho en seda, de 0,4 mm de diámetro) en la zona lateral del AF intacto y en la posición craneal del segundo punto (Figura 1E).
   2. Compruebe y confirme que la puntada esté anclada de forma segura. Corta los dos puntos después de hacer un nudo cuadrado (Figura 1F). Revise la raíz nerviosa nuevamente y asegúrese de que no exista compresión.

3. Manejo postoperatorio

1. Administrar 50 mg de flurbiprofeno axetil por vía intravenosa para el dolor postoperatorio.
2. Después de la cirugía, permitir que el paciente abandone la cama un día después de la cirugía, siempre que no surjan condiciones especiales o complicaciones, y proporcionar un aparato ortopédico lumbar¹³ (tipo semirrígido con puntales metálicos o plásticos como soporte).

Resultados

Después de una descompresión exitosa y suficiente, se resecó el disco herniado en L4/5 (Figura 2A,A'). Se identificó el desgarro local de la FA (bordes lagrimales medial y lateral) y la PLL bajo el endoscopio. La primera puntada aseguraba que el borde lagrimal lateral estuviera contenido y suturado. El PLL y el borde lagrimal de la FA medial fueron penetrados y cosidos junto con la primera puntada. Un tercer punto sujeto se ató con el segundo punto en el lado craneal de...

Discusión

Lograr una excelente sutura de FA bajo el endoscopio tiene beneficios significativos. Se espera que reduzca la estimulación mecánica del nervio causada por la rotura o protuberancia de la FA, disminuyendo así el dolor lumbar discogénico residual postoperatorio y/o el dolor ciático ^4,12. El cierre del portal lagrimal anular puede reducir la irritación de la raíz nerviosa causada por la liberación de mediadores inflamatorios del disco intervertebral

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.5% lidocaine	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	For postoperative pain
Dilatation cannula	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Cannulation
Disposable annular stapler	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020	Suture
Disposable stitches	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020-022	Stitch
Flurbiprofen axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	For postoperative pain
Puncture needle	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Puncture
Trephine saws	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289036	Foraminoplasty