Техника наложения швов при разрыве фиброзного кольца после декомпрессии при чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии

Резюме

Этот протокол описывает инновационную технику наложения швов при разрыве кольцевидного фиброзуса во время чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии.

Аннотация

Техника наложения швов при разрыве фиброзного кольца (ФП) при полной эндоскопии остается сложной. Было показано, что прямое наложение швов на разрыв кольцевого разрыва после полной декомпрессии снижает частоту рецидивов грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела во время эндоскопической хирургии. Традиционные операции по наложению швов под эндоскопией предполагают только простое наложение швов на разорвавшуюся ФП. Из-за слабого и плохого качества ткани ФП вокруг слезного портала, использование этой области в качестве точек введения иглы во время наложения швов может привести к недостаточному натяжению и низкой частоте успешного закрытия ФП. В настоящее время нет подробной технической иллюстрации на основе видео наложения швов на слезу ФП в рамках полной эндоскопии поясничного отдела. Мы предлагаем инновационный метод покрытия и ушивания разрыва ФП путем подтягивания задней продольной связки (ЛПЧ) в рамках люмбальной эндоскопии и наложения трех швов (техника наложения швов ФПЧ-АФ). Пациентка, получившая новую методику наложения швов, достигла удовлетворительных результатов. Через шесть месяцев после операции МРТ поясничного отдела не показала никаких признаков рецидива в амбулатории.

Введение

Чрескожная трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (ПЭТД) – малоинвазивная процедура, используемая для удаления грыж межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника, проводится с помощью эндоскопа – тонкой трубки с камерой и светом на кончике, которая позволяет хирургу визуализировать внутренние ткани и окружающие структуры на мониторе¹. С помощью изображения на мониторе в режиме реального времени хирурги могут выполнять позиционирование, прокол и размещение канюли² через небольшой разрез кожи размером около 1 см. Затем следует поэтапное воздействие под эндоскопом, включая удаление окружающих мягких тканей и фораминопластику для увеличения отверстия целевого поясничного отверстия. После того, как будет достигнут четкий обзор и достаточное операционное пространство, выполняется полная декомпрессия поясничного нерва путем удаления компрессионных фрагментов³.

Предотвращение послеоперационного рецидива грыжи межпозвоночного диска остается долгосрочной проблемой для хирургов позвоночника. Одной из стратегий во время операции для минимизации риска рецидива является удаление всего подозреваемого отслоившегося пульпозного ядра (НУБ), даже если оно еще не влилось в канал. Это связано с тем, что разрыв фиброзного кольца (ФП) не может быть полностью восстановлен, и в результате отслоившаяся ткань НЧ, чувствительная к внутридисковому давлению, потенциально может повторно грыжеть в будущем⁴.

Несмотря на многообещающие достижения в области тканевой инженерии для восстановления и регенерации пульпозного ядра (НУ) и фиброзного кольца (ФП), ни один из них не был клинически^{доказан 5.} Прямое закрытие разрыва ФП после полной декомпрессии является важным методом снижения риска рецидива грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (ЛДГ). В настоящее время наиболее часто используемая техника наложения швов для восстановления ФП в эндоскопии включает в себя выполнение простого шва с одним швом в месте разрыва⁶. Помимо опасений по поводу того, может ли один шов создать достаточное натяжение, после эндоскопической декомпрессии часто встречается недостаточная площадь шва (как с точки зрения качества, так и количества) с обеих сторон кольцевого разрыва.

В связи с этим в данном исследовании предлагается новая методика наложения швов на ФП после декомпрессии ПЭТД путем вытягивания и ушивания близлежащей задней продольной связки (ФАПЧ) поверх разрыва ФП с наложением трех швов (техника наложения швов ФПЧ-АФ).

протокол

Протокол соответствует правилам, установленным этическим комитетом Хуачжунского университета науки и технологий Шэньчжэньской больницы, который одобрил протокол. Было получено письменное информированное согласие пациента. В исследование была включена пациентка 31 года, которая страдала от постоянной иррадиирующей боли в левой ноге с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ)⁷ , равной 8. Результаты физикального обследования были следующими: (1) наклон верхней части тела вправо; (2) ограниченный диапазон движений при наклоне вперед и назад; (3) положительный тест на поднятие левой прямой ноги и тест Брэггарда; (4) передняя прочность левой большеберцовой кости 4 степени; (5) онемение в боковой области левой голени и тыльной поверхности левой стопы. Положительная грыжа диска поясничного отдела 4-5 (левый парамедианный тип) подтверждена с помощью МРТ. Она испытала неэффективную амбулаторную консервативную терапию, включая покой, нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб 200 мг/день в течение 6 недель) и иглоукалывание в течение двух месяцев. Хирургические инструменты и оборудование, использованные в исследовании, перечислены в Таблице материалов.

1. Декомпрессия под эндоскопом

1. Поза и анестезия
   1. Выполнение эндоскопической поясничной дискэктомии через трансфораминальный доступ⁸. Поместите пациента в положение лежа и отметьте точку прокола кожи под рентгеноскопическим контролем. Введите 0,5% лидокаин (10 мл) в точку прокола после местной дезинфекции и драпировки.
2. Пункция и установка канюли
   1. Проколите иглой 18 G в отмеченной точке прокола и отрегулируйте положение под рентгеноскопией. Шаг за шагом введите расширяющую канюлю (диаметром 3,7 мм) и подтвердите достижение идеального положения при рентгеноскопии.
3. Эндоскопическая поясничная декомпрессия
   1. Вставьте трепанные пилы разных размеров (5 мм, 8 мм и 10 мм в диаметре) и вращайте для удаления кости на краниальной, тыльной и каудальной частях верхнего суставного отростка L5 для выполнения фораминопластики⁹.
   2. Обнажайте шаг за шагом и удаляйте мягкие ткани. Визуализируйте вокруг предполагаемую область грыжи межпозвоночного диска (холмистая форма, обычно значительно отличающаяся от окружающей плоской области). Определение целевой грыжи межпозвоночного диска и сдавленного нервного корешка¹⁰.
   3. Определите и удалите грыжу и шаткость межпозвоночного диска (включая ФП, НП и хрящевую концевую пластину). Осмотрите декомпрессионный нервный корешок и убедитесь, что остаточные диски отсутствуют.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы определить целевую грыжу, наш опыт заключается в оценке цвета, текстуры и формы материала диска. Разрыв или грыжа межпозвоночного диска могут выглядеть обесцвеченными, фрагментированными или смещенными по сравнению с окружающими нормальными тканями. Для обследования состояния декомпрессионного нервного корешка дайте больному покашлять и понаблюдайте за «пульсирующим» состоянием декомпрессионного нервного корешка¹¹.

2. Техника наложения швов PLL-AF

1. Проникновение разрыва боковой ФП
   1. Используйте одноразовый кольцевой степлер для наложения эндоскопических швов¹². Определите разрыв ФП и проделайте первый стежок (шелковый, диаметром 0,4 мм) с помощью иглы изогнутой формы в кольцевом степлере в неповрежденную латеральную ткань ФП (Рисунок 1A). Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен (Рисунок 1B).
2. Наложение швов на ФАПЧ
   1. Проникните второй стежок (шелковый, диаметром 0,4 мм) в ФАПЧ и подтвердите, что он также проникает через нижнюю медиальную неповрежденную АФП. Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен. Затем затяните первый и второй стежки квадратным узлом (Рисунок 1В).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Идентификация ФАПЧ после декомпрессии иногда может быть сложной задачей. Рекомендуется тщательная операция и определение медиальной и дорсальной областей спинномозгового канала.
3. Третий укрепляют стежок
   1. Разрежьте первый стежок (Рисунок 1D) и проникните третьим стежком (шелковым, диаметром 0,4 мм) в боковой области неповрежденной АФ и в краниальном положении второго стежка (Рисунок 1E).
   2. Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен. Вырежьте обе петли по две петли после того, как сделаете квадратный узел (Рисунок 1F). Еще раз проверьте нервный корешок и убедитесь, что компрессия отсутствует.

3. Послеоперационное ведение

1. Введите 50 мг флурбипрофена аксетила внутривенно при послеоперационной боли.
2. После операции разрешить пациенту встать с постели через один день после операции, если не возникнут особые условия или осложнения, и предоставить поясничный ортез¹³ (полужесткого типа с металлическими или пластиковыми распорками для поддержки).

Результаты

После успешной и достаточной декомпрессии грыжа межпозвоночного диска в точке L4/5 (рис. 2A,A') была резецирована. Под эндоскопом определяли локальный разрыв ФП (как медиальный, так и латеральный края разрыва) и ФАПЧ. Первый стежок гарантировал, что боковой край раз?...

Обсуждение

Достижение отличного наложения швов ФП под эндоскопом имеет значительные преимущества. Ожидается, что это уменьшит механическую стимуляцию нерва, вызванную разрывом или выпячиванием ФП, тем самым уменьшая послеоперационную остаточную дискогенную боль в пояснице и/или боль при ишиас?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.5% lidocaine	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	For postoperative pain
Dilatation cannula	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Cannulation
Disposable annular stapler	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020	Suture
Disposable stitches	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020-022	Stitch
Flurbiprofen axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	For postoperative pain
Puncture needle	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Puncture
Trephine saws	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289036	Foraminoplasty