Uma técnica de sutura para ruptura do anel fibroso após descompressão sob discectomia endoscópica transforaminal percutânea

Resumo

Este protocolo descreve uma técnica inovadora de sutura para ruptura de fibroso anular durante discectomia endoscópica transforaminal percutânea.

Resumo

A técnica de sutura para um anel fibroso (FA) roto sob endoscopia total permanece desafiadora. A sutura direta de uma ruptura anular após a descompressão completa demonstrou diminuir a taxa de recorrência de hérnia de disco lombar durante a cirurgia endoscópica. As operações tradicionais de sutura sob endoscopia envolvem apenas a sutura simples da FA rompida. Devido à fraca e má qualidade do tecido da FA ao redor do portal lacrimal, o uso dessa área como pontos de inserção da agulha durante a sutura pode levar a tensão insuficiente e baixa taxa de sucesso do fechamento da FA. Atualmente, não há ilustração técnica detalhada baseada em vídeo para sutura lacrimal de FA sob endoscopia lombar completa. Propomos de forma inovadora um método de cobertura e sutura da ruptura da FA puxando para cima o ligamento longitudinal posterior (PLL) sob endoscopia lombar e usando três pontos (técnica de sutura PLL-AF). O paciente que recebeu a nova técnica de sutura obteve resultados satisfatórios. Seis meses após a operação, a ressonância magnética lombar não mostrou evidências de recidiva no ambulatório.

Introdução

A discectomia endoscópica transforaminal percutânea (PETD), um procedimento minimamente invasivo usado para remover hérnias de disco na coluna lombar, é realizada com um endoscópio - um tubo fino com uma câmera e luz na ponta que permite ao cirurgião visualizar os tecidos internos e as estruturas circundantes em um monitor¹. Com orientação por imagem em tempo real no monitor, os cirurgiões podem realizar o posicionamento, punção e colocação da cânula² através de uma pequena incisão na pele de aproximadamente 1 cm. Segue-se a exposição passo a passo sob o endoscópio, incluindo a remoção do tecido mole circundante e a foraminoplastia para ampliar a abertura do forame lombar alvo. Uma vez alcançada uma visão clara e espaço operacional suficiente, a descompressão completa do nervo lombar é realizada removendo os fragmentos compressivos³.

A prevenção da recorrência pós-operatória de hérnia de disco continua sendo uma preocupação de longo prazo para os cirurgiões de coluna. Uma estratégia durante a cirurgia para minimizar o risco de recorrência é remover toda a suspeita de descolamento do núcleo pulposo (NP), mesmo que ainda não tenha herniado no canal. Isso ocorre porque um anel fibroso (FA) rompido não pode ser totalmente reparado e, como resultado, o tecido NP descolou suscetível à pressão intradiscal pode potencialmente reherniar no futuro⁴.

Apesar dos avanços promissores na engenharia de tecidos para reparar e regenerar o núcleo pulposo (NP) e o anel fibroso (FA), nenhum deles foi^{clinicamente comprovado 5}. O fechamento direto da ruptura da FA após a descompressão total é uma técnica importante para reduzir o risco de recorrência na hérnia de disco lombar (HDL). Atualmente, a técnica de sutura mais utilizada para o reparo da FA sob endoscopia envolve a realização de uma sutura simples com um único ponto no local da ruptura6^. Além das preocupações sobre se um único ponto pode gerar tensão suficiente, uma área de sutura insuficiente (tanto em termos de qualidade quanto de quantidade) em ambos os lados da ruptura anular é freqüentemente encontrada após a descompressão endoscópica.

Portanto, este estudo propõe uma nova técnica para suturar a FA após a descompressão da PETD, puxando e suturando o ligamento longitudinal posterior (PLL) próximo sobre a ruptura da FA com três pontos (técnica de sutura PLL-AF).

Protocolo

O protocolo segue os regulamentos estipulados pelo comitê de ética do Hospital da União de Ciência e Tecnologia de Huazhong, que concedeu a aprovação do protocolo. O consentimento informado por escrito do paciente foi obtido. Foi incluída uma paciente do sexo feminino, de 31 anos, que sofria de dor irradiada consistente na perna esquerda com escala visual analógica (EVA)⁷ igual a 8. Os achados do exame físico foram os seguintes: (1) flexão lateral da parte superior do corpo para a direita; (2) amplitude de movimento restrita ao inclinar-se para frente e para trás; (3) teste de elevação da perna reta esquerda positivo e teste de Braggard; (4) força anterior do tibial esquerdo grau 4; (5) dormência na região lateral da perna esquerda e dorso do pé esquerdo. Uma hérnia de disco lombar positiva de 4-5 (tipo paramediano esquerdo) foi confirmada com ressonância magnética. Ela havia experimentado terapia conservadora ambulatorial ineficaz, incluindo repouso, anti-inflamatórios não esteroidais (celecoxibe 200 mg/dia por 6 semanas) e acupuntura por dois meses. As ferramentas e equipamentos cirúrgicos utilizados no estudo estão listados na Tabela de Materiais.

1. Descompressão sob endoscópio

1. Posição e anestesia
   1. Realizar discectomia lombar endoscópica por via transforaminal⁸. Coloque o paciente em decúbito ventral e marque o ponto de punção da pele sob orientação fluoroscópica. Injete lidocaína a 0,5% (10 mL) no ponto de punção após a desinfecção local e o drapeado.
2. Punção e colocação de cânulas
   1. Punção com agulha de 18 G no ponto de punção marcado e ajuste a posição sob fluoroscopia. Passo a passo, insira a cânula de dilatação (3,7 mm de diâmetro) e confirme a obtenção de uma posição ideal sob fluoroscopia.
3. Descompressão lombar endoscópica
   1. Insira serras trefinas de diferentes tamanhos (5 mm, 8 mm e 10 mm de diâmetro) e gire para remover o osso nas faces cranial, dorsal e caudal do processo articular superior de L5 para realizar a foraminoplastia⁹.
   2. Exponha passo a passo e remova os tecidos moles. Visualize ao redor da área suspeita da hérnia de disco (uma forma montanhosa, geralmente significativamente diferente da área plana circundante). Determine a hérnia de disco alvo e a raiz nervosa comprimida¹⁰.
   3. Identifique e remova a hérnia de disco e solta (incluindo FA, NP e placa terminal da cartilagem). Examine a raiz nervosa descomprimida e confirme se não há discos residuais.
      NOTA: Para identificar a hérnia alvo, nossa experiência é avaliar a cor, textura e forma do material do disco. Discos rompidos ou herniados podem parecer descoloridos, fragmentados ou deslocados em comparação com o tecido normal circundante. Para examinar a condição da raiz nervosa descomprimida, permita que o paciente tosse e observe o estado de "pulsação" da raiz nervosa descomprimida¹¹.

2. Técnica de sutura PLL-AF

1. Penetração da ruptura lateral da FA
   1. Use um grampeador anular descartável para sutura endoscópica¹². Identifique o rasgo da FA e penetre o primeiro ponto (feito de seda, 0,4 mm de diâmetro) usando uma agulha em forma de curva no grampeador anular no tecido AF lateral intacto (Figura 1A). Verifique e confirme se o ponto está firmemente ancorado (Figura 1B).
2. Sutura PLL
   1. Penetre o segundo ponto (feito de seda, 0.4 mm de diâmetro) no PLL e confirme se ele penetra também através do AF intacto medial abaixo. Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Em seguida, aperte o primeiro e o segundo pontos com um nó quadrado (Figura 1C).
      NOTA: Identificar o PLL após a descompressão pode ser um desafio às vezes. Sugere-se uma operação cuidadosa e a determinação das regiões medial e dorsal do canal vertebral.
3. O terceiro ponto de reforço
   1. Corte o primeiro ponto (Figura 1D) e penetre o terceiro ponto (feito de seda, 0,4 mm de diâmetro) na área lateral da FA intacta e na posição cranial do segundo ponto (Figura 1E).
   2. Verifique e confirme se o ponto está bem ancorado. Corte os dois pontos depois de fazer um nó quadrado (Figura 1F). Verifique a raiz nervosa novamente e certifique-se de que não existe compressão.

3. Manejo pós-operatório

1. Administre 50 mg de flurbiprofeno axetil por via intravenosa para dor pós-operatória.
2. Após a cirurgia, permitir que o paciente saia do leito um dia após a cirurgia, desde que não surjam condições especiais ou complicações, e fornecer uma órtese lombar¹³ (tipo semirrígida com escoras de metal ou plástico para apoio).

Resultados

Após descompressão bem-sucedida e suficiente, a hérnia de disco em L4/5 (Figura 2A,A') foi ressecada. Ruptura local da FA (bordas de ruptura medial e lateral) e PLL foram identificadas sob o endoscópio. O primeiro ponto garantiu que a borda lateral do rasgo fosse contida e suturada. O PLL e a borda de ruptura medial da FA foram penetrados e suturados junto com o primeiro ponto. Um terceiro ponto preso foi amarrado com o segundo ponto no lado cranial do primeiro ponto. O ...

Discussão

Obter uma excelente sutura de FA sob o endoscópio traz benefícios significativos. Espera-se reduzir a estimulação mecânica nervosa causada pela ruptura ou abaulamento da FA, diminuindo assim a dor lombar discogênica residual pós-operatória e/ou dor ciática ^4,12. O fechamento do portal lacrimal anular pode reduzir a irritação da raiz nervosa causada pela liberação de mediadores inflamatórios do disco intervertebral⁵. Além dis...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.5% lidocaine	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	For postoperative pain
Dilatation cannula	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Cannulation
Disposable annular stapler	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020	Suture
Disposable stitches	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020-022	Stitch
Flurbiprofen axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	For postoperative pain
Puncture needle	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Puncture
Trephine saws	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289036	Foraminoplasty