Eine Nahttechnik für rupturierten Anulus fibrosus nach Dekompression unter perkutaner transforaminaler endoskopischer Diskektomie

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt eine innovative Nahttechnik für rupturierten ringförmigen Fibrosus während der perkutanen transforaminalen endoskopischen Diskektomie.

Zusammenfassung

Die Nahttechnik bei einem rupturierten Anulus fibrosus (VHF) unter Vollendoskopie bleibt eine Herausforderung. Es hat sich gezeigt, dass die direkte Naht eines gerissenen ringförmigen Risses nach vollständiger Dekompression die Rezidivrate des lumbalen Bandscheibenvorfalls während der endoskopischen Operation verringert. Herkömmliche Nahtoperationen im Rahmen der Endoskopie beinhalten nur das einfache Nähen des rupturierten Vorhofflimmerns. Aufgrund der schwachen und schlechten Qualität des Vorhofflimmergewebes um das Tränenportal kann die Verwendung dieses Bereichs als Nadeleinführpunkte während der Naht zu einer unzureichenden Spannung und einer geringen Erfolgsrate des AF-Verschlusses führen. Derzeit gibt es keine detaillierte technische Illustration auf der Grundlage eines Videos für die Rissnaht von Vorhofflimmern unter lumbaler Vollendoskopie. Wir schlagen innovativ eine Methode vor, um den AF-Riss abzudecken und zu nähen, indem das hintere Längsband (PLL) unter lumbaler Endoskopie und mit drei Nähten hochgezogen wird (PLL-AF-Nahttechnik). Der Patient, der die neuartige Nahttechnik erhielt, erzielte zufriedenstellende Ergebnisse. Sechs Monate nach der Operation zeigte die lumbale MRT in der Ambulanz keine Hinweise auf ein Rezidiv.

Einleitung

Die perkutane transforaminale endoskopische Diskektomie (PETD), ein minimalinvasives Verfahren zur Entfernung von Bandscheibenvorfällen in der Lendenwirbelsäule, wird mit einem Endoskop durchgeführt - einem dünnen Schlauch mit einer Kamera und Licht an der Spitze, der es dem Chirurgen ermöglicht, das innere Gewebe und die umgebenden Strukturen auf einem Monitor sichtbar zu machen¹. Mit der Echtzeit-Bildführung auf dem Monitor können Chirurgen die Positionierung, Punktion und Platzierung der Kanüle² durch einen kleinen Hautschnitt von ca. 1 cm durchführen. Es folgt eine schrittweise Exposition unter dem Endoskop, einschließlich der Entfernung des umgebenden Weichgewebes und einer Foraminoplastik, um die Öffnung des Zielforamen lumbalis zu vergrößern. Sobald eine klare Sicht und ein ausreichender Operationsraum erreicht sind, wird die vollständige Dekompression des Nervus lumbalis durch Entfernung der kompressiven^{Fragmente 3} durchgeführt.

Die Verhinderung eines postoperativen Wiederauftretens eines Bandscheibenvorfalls ist nach wie vor ein langfristiges Anliegen für Wirbelsäulenchirurgen. Eine Strategie während der Operation, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren, besteht darin, alle vermuteten abgelösten Nucleus pulposus (NP) zu entfernen, auch wenn diese noch nicht in den Kanal vorgefallen sind. Dies liegt daran, dass ein gerissener Anulus fibrosus (AF) nicht vollständig repariert werden kann, so dass abgelöstes NP-Gewebe, das anfällig für intradiskalen Druck ist, in Zukunft möglicherweise erneut herniieren^{kann 4}.

Trotz vielversprechender Fortschritte im Tissue Engineering zur Reparatur und Regeneration des Nucleus pulposus (NP) und des Annulus fibrosus (AF) hat sich keine von ihnen klinisch als wirksam erwiesen⁵. Der direkte Verschluss des VHF-Risses nach vollständiger Dekompression ist eine wichtige Technik, um das Risiko eines erneuten Auftretens bei einem lumbalen Bandscheibenvorfall (LDH) zu reduzieren. Die derzeit am häufigsten verwendete Nahttechnik für die Reparatur von Vorhofflimmern im Rahmen der Endoskopie besteht darin, eine einfache Naht mit einem einzigen Stich an der Stelle des Risses^{durchzuführen 6}. Abgesehen von der Sorge, ob ein einzelner Stich eine ausreichende Spannung erzeugen kann, ist nach der endoskopischen Dekompression häufig ein unzureichender Nahtbereich (sowohl qualitativ als auch quantitativ) auf beiden Seiten des Ringrisses anzutreffen.

Daher wird in dieser Studie eine neue Technik zum Nähen des VHF nach Dekompression von PETD vorgeschlagen, indem das nahe gelegene hintere Längsband (PLL) mit drei Stichen über den AF-Riss gezogen und genäht wird (PLL-AF-Nahttechnik).

Protokoll

Das Protokoll hält sich an die Vorschriften der Ethikkommission des Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, die das Protokoll genehmigt hat. Es wurde die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt. Es wurde eine 31-jährige Patientin aufgenommen, die unter anhaltenden Schmerzen im linken Bein mit einer visuellen Analogskala (VAS)⁷ von 8 gelitten hatte. Die Befunde der körperlichen Untersuchung waren wie folgt: (1) Oberkörperseite nach rechts gebeugt; (2) eingeschränkter Bewegungsumfang beim Vor- und Zurücklehnen; (3) positiver Test zum Heben des linken geraden Beins und Braggard-Test; (4) linkes Tibialis anterior Stärke Grad 4; (5) Taubheitsgefühl im lateralen Bereich des linken Unterschenkels und des Rückens des linken Fußes. Ein positiver lumbaler Bandscheibenvorfall 4-5 (linker paramedianer Typ) wurde im MRT bestätigt. Sie hatte eine unwirksame ambulante konservative Therapie erlebt, die Ruhe, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (Celecoxib 200 mg/Tag für 6 Wochen) und Akupunktur für zwei Monate umfasste. Die in der Studie verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Dekompression unter dem Endoskop

1. Position und Anästhesie
   1. Führen Sie eine endoskopische lumbale Diskektomie durch einen transforaminalen Zugang^durch 8. Bringen Sie den Patienten in Bauchlage und markieren Sie die Hauteinstichstelle unter fluoroskopischer Kontrolle. Injizieren Sie 0,5 % Lidocain (10 ml) nach lokaler Desinfektion und Abdeckung in die Einstichstelle.
2. Punktion und Kanülenplatzierung
   1. Punktion mit einer 18 G Nadel an der markierten Einstichstelle und Anpassung der Position unter Durchleuchtung. Führen Sie Schritt für Schritt die Dilatationskanüle (3,7 mm Durchmesser) ein und bestätigen Sie das Erreichen einer idealen Position unter der Durchleuchtung.
3. Endoskopische Dekompression der Lendenwirbelsäule
   1. Führen Sie Trepansägen in verschiedenen Größen (5 mm, 8 mm und 10 mm Durchmesser) ein und drehen Sie sie, um Knochen an den kranialen, dorsalen und kaudalen Aspekten des oberen Gelenkfortsatzes von L5 zu entfernen und eine Foraminoplastik^{durchzuführen 9}.
   2. Schritt für Schritt freilegen und Weichteile entfernen. Visualisieren Sie um den vermuteten Bereich des Bandscheibenvorfalls herum (eine hügelige Form, die sich in der Regel deutlich von der umgebenden flachen Fläche unterscheidet). Bestimmen Sie den anvisierten Bandscheibenvorfall und die komprimierte Nervenwurzel¹⁰.
   3. Identifizieren und entfernen Sie den Bandscheibenvorfall und die lose Bandscheibe (einschließlich AF, NP und Knorpelendplatte). Untersuchen Sie die dekomprimierte Nervenwurzel und bestätigen Sie, dass keine verbleibenden Bandscheiben vorhanden sind.
      HINWEIS: Um den gezielten Bandscheibenvorfall zu identifizieren, besteht unsere Erfahrung darin, die Farbe, Textur und Form des Bandscheibenmaterials zu beurteilen. Bandscheibenvorfälle oder Bandscheibenvorfälle können im Vergleich zum umgebenden normalen Gewebe verfärbt, fragmentiert oder verschoben erscheinen. Um den Zustand der dekomprimierten Nervenwurzel zu untersuchen, lassen Sie den Patienten husten und beobachten Sie den "Pulsationszustand" der dekomprimierten Nervenwurzel¹¹.

2. PLL-AF Nahttechnik

1. Penetration des lateralen AF-Risses
   1. Für die endoskopische Naht ist ein ringförmiger Einwegstapler zu verwenden¹². Identifizieren Sie den VHF-Riss und stechen Sie den ersten Stich (aus Seide, 0,4 mm Durchmesser) mit einer kurvenförmigen Nadel im ringförmigen Hefter in das intakte laterale Vorhofflimmergewebe ein (Abbildung 1A). Überprüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist (Abbildung 1B).
2. PLL-Naht
   1. Stechen Sie den zweiten Stich (aus Seide, 0,4 mm Durchmesser) in die PLL ein und vergewissern Sie sich, dass er auch durch den unteren medialen intakten AF eindringt. Prüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist. Dann die erste und die zweite Masche mit einem quadratischen Knoten anziehen (Abbildung 1C).
      HINWEIS: Die Identifizierung der PLL nach der Dekomprimierung kann manchmal eine Herausforderung darstellen. Eine sorgfältige Operation und Bestimmung der medialen und dorsalen Regionen des Spinalkanals wird empfohlen.
3. Der dritte stärkere Stich
   1. Schneiden Sie den ersten Stich ab (Abbildung 1D) und stechen Sie in den dritten Stich (Silk made, 0,4 mm Durchmesser) im seitlichen Bereich des intakten AF und in der Schädelposition des zweiten Stichs ein (Abbildung 1E).
   2. Prüfen und bestätigen Sie, dass der Stich fest verankert ist. Schneiden Sie beide Maschen ab, nachdem Sie einen quadratischen Knoten gemacht haben (Abbildung 1F). Überprüfen Sie die Nervenwurzel erneut und stellen Sie sicher, dass keine Kompression vorhanden ist.

3. Postoperatives Management

1. Verabreichen Sie 50 mg Flurbiprofenaxetil intravenös gegen postoperative Schmerzen.
2. Nach der Operation erlauben Sie dem Patienten, das Bett einen Tag nach der Operation zu verlassen, sofern keine besonderen Bedingungen oder Komplikationen auftreten, und stellen Sie eine Lendenwirbelstütze¹³ zur Verfügung (halbstarre Ausführung mit Metall- oder Kunststoffstreben zur Unterstützung).

Ergebnisse

Nach erfolgreicher und ausreichender Dekompression wurde der Bandscheibenvorfall bei L4/5 (Abbildung 2A,A') reseziert. Lokale AF-Risse (sowohl mediale als auch laterale Risskanten) und PLL wurden unter dem Endoskop identifiziert. Der erste Stich sorgte dafür, dass die seitliche Aufreißkante eingedämmt und vernäht wurde. Die PLL und die mediale AF-Reißkante wurden durchdrungen und zusammen mit dem ersten Stich vernäht. Ein dritter befestigter Stich wurde mit dem zweiten...

Diskussion

Das Erreichen einer hervorragenden VHF-Naht unter dem Endoskop hat erhebliche Vorteile. Es wird erwartet, dass es die durch eine Ruptur oder Ausbuchtung von Vorhofflimmern verursachte nervenmechanische Stimulation reduziert und dadurch postoperative verbleibende diskogene Rückenschmerzen und/oder Ischiasschmerzen verringert ^4,12. Durch den Verschluss des ringförmigen Tränenportals kann die Reizung der Nervenwurzeln, die durch die Freisetzung von Entzündungsme...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
0.5% lidocaine	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	For postoperative pain
Dilatation cannula	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Cannulation
Disposable annular stapler	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020	Suture
Disposable stitches	Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing	SMILE-L, 2020-022	Stitch
Flurbiprofen axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	For postoperative pain
Puncture needle	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Puncture
Trephine saws	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289036	Foraminoplasty