OP-IVM: שילוב של התבגרות במבחנה לאחר אחזור אוציט עם ניתוח גינקולוגי

Summary

התבגרות חוץ גופית (IVM) לפני ניתוח גינקולוגי (OP-IVM) משלב IVM לאחר אחזור ביציות עם ניתוח גינקולוגי שגרתי ומשמש כהרחבה של יישומי IVM קונבנציונליים לשימור פוריות.

Abstract

השימוש בהבשלה במבחנה (IVM) לפני ניתוח גינקולוגי (OP-IVM) הוא הרחבה של IVM קונבנציונאלי המשלב IVM לאחר אחזור ביציות עם ניתוח גינקולוגי שגרתי. OP-IVM מתאים לחולים העוברים ניתוח גינקולוגי שפיר שיש להם צורך בשימור פוריות (FP) או טיפולי פוריות כגון הפריה חוץ גופית והעברת עוברים (IVF-ET). בחדר הניתוח, מטופלים העוברים ניתוח גינקולוגי שפיר הם תחילה מרדים ומקבלים טיפול בשאיפה זקיקית לא בוגרת מונחית אולטרסאונד (IMFA). כאשר הניתוח הגינקולוגי הבא מבוצע, מתחמי הקומולוס-ביציות (COCs) נבדקים, וה- COCs הלא בוגרים מועברים לבינוני IVM ומתורבתים במשך 28-32 שעות במעבדת ההפריה ההפריה הה גופית. לאחר הערכה, ביציות בוגרות בשלב MII ייבחרו ויוקפאו בחנקן נוזלי ל- FP או מופרות על ידי הזרקת זרע intracytoplasmic (ICSI) להפריה חוץ גופית-ET. על ידי שילוב IVM עם ניתוח גינקולוגי, ביציות לא בוגרות שהיו נזרקות ניתן לשמור ולהשתמש בהן לטכנולוגיית הרבייה בסיוע (ART). ההליך, המשמעות וההיבטים הקריטיים של OP-IVM מתוארים במאמר זה.

Introduction

IVM היא אמנות שבה ביוציטים אנושיים לא בוגרים מתורבתים במבחנה להבשלה של IVF-ET או FP. ב IVM, תרופות אינדוקציה הביוץ אינם משמשים, ובכך להפחית כאב, נטל כספי, וסיבוכים כגון תסמונת גירוי יתר השחלות (OHSS)^1,2. בנוסף, IVM מתאים במיוחד ל- FP של חולי סרטן ולטיפול פוריות של חולים רגישים להורמונים אשר עשויים להיות מסוגלים או אין להם זמן לקבל טיפול אינדוקציה ביוץ³. לכן, למרות מספר הביציות שאוחזרו, שיעור ההריון הקליני (החייאה), ושיעור הילודה החיה (LBR) נמוכים מאלה של IVF^4,5, IVM יש יתרונות ייחודיים משלה.

חולים עקרים עם נגעים רירית הרחם, הידרוסלפינקס, או ציסטות השחלות בדרך כלל יש ניתוח גינקולוגי לפני טיפול ART, ואת הביציות שלהם הם בדרך כלל לא בוגרים. OP-IVM משתמשת באולטרסאונד טרנסווגינלי מונחה כדי לאחזר את הביציות הלא בוגרות ולגדל אותם במבחנה עד ההבשלה של IVF-ET או FP. OP-IVM משלב IVM לאחר אחזור ביציות וניתוח גינקולוגי, ובכך מפחית סיבוכים הנפוצים במחזורי גירוי יתר של השחלות הנשלטות וחוסכים זמן וכסף. עבור חולים פוריים, OP-IVM יכול לשמש "ביטוח פוריות" תוך כדי ניתוח גינקולוגי שגרתי.

יתר על כן, נזקים הנגרמים על ידי ניתוחים גינקולוגיים, כגון electrocautery^6,7 ו כריתת גידול השחלות, ניתן להפחית באמצעות אחזור ביציות לפני ניתוח גינקולוגי. לכן, בהשוואה לניתוח גינקולוגי שגרתי, OP-IVM יכול להפחית את מספר הניתוחים במהלך טיפול פוריות ולמנוע אובדן ביוצים פונקציונליים במהלך ניתוח השחלות.

מחקר קודם הראה כי ההליך הנוסף של אחזור הביצית לא יגביר סיבוכים כירורגיים ותוצאות הריון שליליות, ולא יאריך את שהות בית^{החולים 8}. חלק מהחולים ילדו חיים באמצעות OP-IVM⁸, המציין את ההיתכנות של שיטה זו. מאמר זה מתאר מאפיינים של חולים שעשויים להפיק תועלת OP-IVM, כמו גם נהלים ונקודות קריטיות של OP-IVM ודן בהערכת בגרות oocyte אנושית.

Protocol

הערה: מחקרים הקשורים לשיטת OP-IVM אושרו על ידי ועדת הבדיקה המוסדית (IRB) של בית החולים השלישי של אוניברסיטת פקין וועדת האתיקה של אוניברסיטת פקין (2014S2004). סיכום של OP-IVM מוצג באיור 1. ההליך שלב אחר שלב יוצג בסעיף הבא.

1. מבוא OP-IVM לחולים מתאימים

1. זהה מטופלים פוטנציאליים שעשויים להפיק תועלת מ- OP-IVM כגון אלה המתוארים בשלבים 1.1.1-1.1.3.:
   1. תסמונת השחלות הפוcystic (PCOS) חולים עם התנגדות clomiphene הזקוקים לניתוח קידוח שחלות לפרוסקופי.
   2. חולים עקרים הזקוקים לניתוחים גינקולוגיים שפירים, כגון מיומקטומיה היסטרוסקופית, פוליפקטומיה, כריתה טרנסצרבית של מחיצה וניתוח חצוצרות לפרוסקופי, ו כריתת אופורוסיסטה, לפני טיפול ART.
   3. חולים עם סרטן או מחלה המטולוגית המקבלים כימותרפיה או הקרנות.

2. הסכמה מדעת

1. ספק מידע מלא למטופלים, כולל מדוע OP-IVM עשוי להיות מועיל, ההליך שלה, שימושים ביציות IVM (IVF-ET או cryopreservation), CPRs משוער ו LBRs, וסיבוכים אפשריים. בקש מהמטופלים לתת הסכמה מדעת על ידי חתימה על טופס ההסכמה.

3. הכנת תוויות וביציות IVM בינוניות

1. הדפס תוויות זיהוי (ID) עם שם המטופל ותאריכי מנות תרבות וצינורות.
2. יש להוסיף 0.5 מ"ל של בינוני IVM בתוספת 0.075 יב"ל/מ"ל של הורמון מגרה זקיק (FSH) ו-0.075 יחב"ל/מ"ל של הורמון מחלמן (LH) לכל באר של צלחת 4-well. מכסים את המדיום בשמן.
   הערה: בצע את כל ההליכים האלה בספסלים נקיים של זרימת למינאר.
3. לפני המלחמה את צלחת 4-well עם IVM ביוציטים בינוני ב 37 °C (5 °F) באוויר לח המכיל 5% CO₂ ו 5% O₂ לפחות 6 שעות לפני השימוש.

4. מתן הרדמה בחדר ניתוח

1. בדוק את שם המטופל לפני מתן הרדמה.
2. באופן תוך ורידי מרדים את המטופל על ידי רופא מרדים.

5. בצע אחזור ביטי

1. תייג את התוויות עם שם, תאריך ותעודת זהות על מנות התרבות והצינורות.
2. מניחים את המטופל בתנוחת ליתום שלפוחית השתן; כל הזמן לחטא, לעטוף, ולשפשף את הנרתיק עם תמיסת מלח חמה.
3. מניחים את בדיקת האולטרסאונד בתוך הנרתיק; לסרוק ולתעד את מספר הזקיקים בשתי השחלות. מצא את המיקום הקרוב ביותר לשחלה כאתר הדקירה, והימנע מהמעי, שלפוחית השתן וכלי הדם הגדולים.
4. שאפו נוזל זקיק.
   1. לשטוף את המחט עם pH יציב טיפול בינוני לפני ניקוב (ראה שולחן של חומרים).
   2. הזריק את 19 G, מחט שאיפה לומן יחיד לתוך השחלות תחת הדרכתו של אולטרסאונד.
   3. לנקב זקיקים גדולים יותר עם גבולות ברורים הקרובים ביותר לגשוש. במצב נמוך, הזריקו במהירות את תמיסת השטיפה בתוספת 25 U/mL של הפרין. לשאוף נוזל זקיק עם המחט תחת לחץ של 80-90 מ"מ כ"ג, סיבוב המחט מעט לשאוף נוזל זקיקים רבים ככל האפשר. לנקב זקיקים אחרים מהצד הקרוב עד רחוק במטוס הזה.
      הערה: במהלך השאיפה, נוזל זקיקים המכילים oocytes יזרום לתוך מבחנה סטרילית 10 מ"ל תחת לחץ שלילי. הפרין יכול להפחית את צמיגות נוזל הזקיקים כדי להקל על תהליך השאיפה.
   4. הסר את המחט מן השחלה (לשמור את המחט בקיר הנרתיק). להתאים את הכיוון של בדיקת אולטרסאונד, ולנקב את הזקיקים הנותרים על מטוסים אחרים. נסה לשאוף את כל הזקיקים בקוטר של ~ 5-9 מ"מ.
      הערה: התאימו את מיקום הגשושית כדי לשמור אותה הקרובה ביותר לשחלות בכל עת. לחץ על פורניקס הנרתיק עם כוח מתאים כדי להפחית פציעה ודימום.
   5. שלפו את המחט לאחר סיום בשחלה אחת, שטפו את המחט במדיום הטיפול, ונקבו את הצד השני באותה שיטה.
      הערה: שאיפה זקיקית מלאה בתוך 25-30 דקות.
5. העבירו את נוזל הזקיקים מחדר הניתוח למעבדת ההפריה ההפריה הה חוץ גופית תוך מספר דקות לאחר אישור שם המטופל ותעודת הזהות שלו.
   הערה: העבר נוזל זקיק שאפתני לספסל המעבדה IVF בהקדם האפשרי כדי למנוע קרישה.
6. לזהות דימום פעיל בחלל האגן עם אולטרסאונד במצב B לאחר ניקוב כל הזקיקים. הכנס ספקולום, וכוון את הקצה לפוניקס האחורי כדי לזהות דימום פעיל באתר הדקירה.
   הערה: אין צורך לראות דימום פעיל באתר הדקירה בנרתיק אם תנוחת השחלה תקינה ואחזור הביצית מבוצע בקפידה. לדימום קל שנמשך גם לאחר דחיסה, לשמור על דחיסת גזה סטרילית בנרתיק במשך 2-4 שעות. שליטה דימום מוגזם מעורקים קטנים באמצעות מלחציים עם מלקחיים כלי דם עבור 2-4 שעות. דימום בחלל האגן או בשחלה, אשר קורה לעתים רחוקות, צריך להיות נשלט על ידי אלקטרוקולציה על ידי ניתוח לפרוסקופי.

6. ניתוח גינקולוגי

1. בהתבסס על הצורך והמצב של המטופל, בצע ניתוח גינקולוגי מתאים לאחר אחזור ביוציטים.
   1. בצע ניתוח קידוח שחלות לפרוסקופי לחולי תסמונת השחלות הפוליטית (PCOS) עם עמידות לקלומיפן.
   2. בצע ניתוח גינקולוגי שפיר עבור חולים עקרים לפני טיפול ART, כגון מיומקטומיה היסטרוסקופית, פוליפקטומיה, כריתה טרנסצרבית של מחיצה וניתוח חצוצרות לפרוסקופי, ו כריתת oophorocystomy.
   3. בצע כריתת השחלות עבור קריופרציה פוריות של חולים עם סרטן או מחלה המטולוגית שצריכים לקבל כימותרפיה.
      הערה: ניתוחים גינקולוגיים אלה הם ניתוחים קליניים בסיסיים ומתוקניים. הנחיות המבצע במדינות ובתי חולים שונות צריכות להיות דומות יחסית.

7. לבצע IVM

הערה: בצע את כל התהליך של IVM על שטוח הומותרמי 37 °C.

1. לסנן את נוזל הזקיק שאפתן עם מסננת תא ניילון 70 מיקרומטר. יש לשטוף שוב ושוב את צינור התרבות ואת המסננת עם מדיום טיפול יציב pH מחומם מראש. ודא שכל COCs לא בוגרים מועברים לחלוטין לצלחת התרבות. לאסוף את הנוזל המסונן, לשטוף, ותרבות בצלחת פטרי 100 x 15 מ"מ.
2. בדוק את ה- COCs (איור 2) תחת הסטריאוסקופ עם הגדלה של פי 40. מעבירים במהירות את ההשמדה למדיום ביציוט IVM מחמם מראש.
   הערה: בחר הגדלה מתאימה בהתאם להרגל של המפעיל.
3. תעד את מספר ה-COCs הלא בוגרים המתורבתים.
4. ליידע את המטופל על מספר COCs תרבותית. לדון באיסוף הזרע עם המטופלים ובני זוגם. בצע מיצוי זרע בהתאם להליך הרגיל.
5. תרבות COCs לא בוגרים ב 37 °C (5 °F) באוויר לח המכיל 5% CO2 ו 5% O₂ עבור 28-32 שעות.
6. להעריך את הבגרות של המוציט.
   1. להוקיע את התאים המצטברים על ידי צנרת חוזרת ונשנית באמצעות פיפטת פסטר זכוכית מתחת לסטריאוסקופ עם הגדלה של פי 40. לבחון את שחול של גוף הקוטב (PB) כדי לזהות את השלב ההתפתחותי של ביציות. ראו איור 2 לקבלת תמונות מייצגות של ביציות בקוקטיים, מטפאזה II (MII), מטפאזה I (MI) ושלל נבטים (GVs) בעלי מאפיינים מורפולוגיים ברורים.
      הערה: השתמש בלהבה אנכית (למשל, של מבער בונזן) כדי להתאים את קוטר פיפטת פסטר הזכוכית לגודל של ביצות.
   2. תספור את היציטים ותקליט את המספר.
   3. בחר ביוציטים בוגרים להפריה גופית או ל-vitrification.
      הערה: לאסוף זרע ביום הביציות להבשיל עבור IVF, אבל לא עבור vitrification ביוציטים.
   4. תרבות ביציות לא בוגרות בשלב GV ו- MI במדיום התרבות IVM המקורי עם תאי קומולוס לעוד 10-14 שעות. חזור על שלבים 7.6.2-7.6.3.

8. בצע ICSI או vitrification ביוטה

1. בצע את ההליך הסטנדרטי של מרכז הרבייה⁸.

9. עוברים תרבותיים ולבצע הקפאה של העובר

1. בצע את ההליך הסטנדרטי של מרכז הרבייה⁸.

תוצאות

עד דצמבר 2019, OP-IVM שימש לשימור פוריות של 274 חולים. תוצאות עובריות ורבייה של 158 חולים בין 2014 ל -2016 פורסמו במאמר קודם⁸. הדוגמה הבאה דנה בהליך שלאחריו עבור חולה PCOS שקיבל OP-IVM בשנת 2016. החולה הוא בן 28 שאובחן עם פוריות ראשונית, ציסטה אדנקסלית שמאלית ו- PCOS. היא קיבלה כריתת צ?...

Discussion

שיטת OP-IVM המתוארת במאמר זה משתרעת על יישומי IVM קונבנציונליים ומשלבת IVM לאחר אחזור ביציות עם ניתוח גינקולוגי שגרתי. אוציטים שהיו הולכים לאיבוד בניתוח הגינקולוגי יכולים כעת לשמש להפריה גופית או FP ללא סיכונים כירורגיים נוספים. OP-IVM שימש לראשונה לאחזור ביוציטים לפני קידוח השחלות בחולי PCOS. הייש?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 G single-lumen aspiration needles	Cook, Australia	K-OPS-7035-REH-ET
4-well plate	Corning
70 μm nylon cell strainer	Falcon, USA	352350
CO2 Incubator	Thermo
Culture oil	Vitrolife, Sweden	10029,OVOIL	Step 3.2.
FSH & LH	Ferring Reproductive Health, Germany	MENOPUR®
Glass Pasteur pipette	Hilgenberg GmbH, Germany	3154102-26
G-MOPS medium			pH-stable handling medium for washing the needle before puncturing
IVM medium	Origio, Denmark	ART-1600-B
Laminar Flow Clean Benches	ESCO
Petri dish	Thermo Fisher Scientific, Denmark	263991
pH stable handing media designed to support the handling and manipulation of oocytes and embryos outside the incubator	Vitrolife, Sweden	10130, G-MOPS PLUS	Step 7.1.
Rinse solution	Cook, Australia	K-SIFB-100
Stereoscope	Nikon