OP-IVM: Combiner la maturation in vitro après le prélèvement d’ovocytes avec la chirurgie gynécologique

Résumé

La maturation in vitro (MIV) avant opération gynécologique (OP-IVM) combine la MIV après prélèvement d’ovocytes avec la chirurgie gynécologique de routine et sert d’extension des applications conventionnelles de la MIV pour la préservation de la fertilité.

Résumé

L’utilisation de la maturation in vitro (MIV) avant opération gynécologique (OP-IVM) est une extension de la MIV conventionnelle qui combine la MIV après prélèvement d’ovocytes avec la chirurgie gynécologique de routine. OP-IVM convient aux patientes subissant une chirurgie gynécologique bénigne qui ont besoin de la préservation de la fertilité (PF) ou de traitements de l’infertilité tels que la fécondation in vitro et le transfert d’embryons (FIV-ET). Dans la salle d’opération, les patientes subissant une chirurgie gynécologique bénigne sont d’abord anesthésiées et reçoivent un traitement par aspiration foliculaire immature guidée par échographie (IMFA). Au fur et à mesure que la chirurgie gynécologique ultérieure est effectuée, les complexes cumulus-ovocytes (COC) sont examinés et les COC immatures sont transférés dans le milieu IVM et cultivés pendant 28 à 32 heures dans le laboratoire de FIV. Après évaluation, les ovocytes matures au stade MII seront sélectionnés et cryoconservés dans de l’azote liquide pour la FP ou fécondés par injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) pour la FIV-ET. En combinant la MIV avec la chirurgie gynécologique, les ovocytes immatures qui auraient été jetés peuvent être sauvés et utilisés pour la technologie de procréation assistée (TAR). La procédure, l’importance et les aspects critiques de l’OP-IVM sont décrits dans cet article.

Introduction

La MIV est un TAR dans lequel des ovocytes immatures humains sont cultivés in vitro jusqu’à maturation pour la FIV-ET ou FP. Dans la MIV, les médicaments d’induction de l’ovulation ne sont pas utilisés, réduisant ainsi la douleur, le fardeau financier et les complications telles que le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)^1,2. En outre, la MIV est particulièrement adaptée à la PF des patientes atteintes de cancer et au traitement de l’infertilité des patientes hormono-sensibles qui peuvent être incapables ou n’avoir pas le temps de recevoir un traitement d’induction de l’ovulation³. Par conséquent, bien que le nombre d’ovocytes prélevés, le taux de grossesse clinique (RCR) et le taux de naissances vivantes (LBR) soient inférieurs à ceux de la FIV^4,5,la MIV a ses propres avantages uniques.

Les patientes infertiles présentant des lésions de l’endomètre, de l’hydrosalpinx ou des kystes ovariens ont généralement subi une chirurgie gynécologique avant le traitement par TAR, et leurs ovocytes sont généralement immatures. OP-IVM utilise l’échographie transvaginale guidée pour récupérer les ovocytes immatures et les cultiver in vitro jusqu’à maturation pour la FIV-ET ou FP. OP-IVM combine IVM après prélèvement d’ovocytes et chirurgie gynécologique, réduisant ainsi les complications courantes dans les cycles d’hyperstimulation ovarienne contrôlée et économisant du temps et de l’argent. Pour les patientes fertiles, OP-IVM pourrait servir d'«assurance fertilité » tout en subissant une chirurgie gynécologique de routine.

En outre, les dommages causés par les chirurgies gynécologiques, telles que l’électrocautérisation^6,7 et la résection de la tumeur ovarienne, pourraient être réduits par le prélèvement d’ovocytes avant la chirurgie gynécologique. Par conséquent, par rapport à la chirurgie gynécologique de routine, OP-IVM pourrait réduire le nombre d’opérations pendant le traitement de l’infertilité et prévenir la perte d’ovocytes fonctionnels pendant la chirurgie ovarienne.

Une étude antérieure a montré que la procédure supplémentaire de prélèvement d’ovocytes n’augmenterait pas les complications chirurgicales et les issues défavorables de la grossesse, ni ne prolongerait le séjour à l’hôpital⁸. Certaines patientes ont donné naissance vivante par OP-IVM^8,ce qui indique la faisabilité de cette méthode. Cet article décrit les caractéristiques des patients qui peuvent bénéficier de l’OP-IVM ainsi que les procédures et les points critiques de l’OP-IVM et discute de l’évaluation de la maturité des ovocytes humains.

Protocole

NOTE: Les études liées à la méthode OP-IVM ont été approuvées par le comité d’examen institutionnel (CISR) du troisième hôpital de l’Université de Pékin et le comité d’éthique de l’Université de Pékin (2014S2004). Un résumé de l’OP-IVM est illustré à la figure 1. La procédure étape par étape sera présentée dans la section suivante.

1. Introduction de l’OP-IVM aux patients appropriés

1. Identifier les patients potentiels qui pourraient bénéficier de l’OP-IVM tels que ceux décrits aux étapes 1.1.1-1.1.3.:
   1. Patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentant une résistance au clomifène qui ont besoin d’une chirurgie de forage ovarien laparoscopique.
   2. Les patientes infertiles qui ont besoin de chirurgies gynécologiques bénignes, telles que la myomectomie hystéroscopique, la polypectomie, la résection transcervicale du septum et la chirurgie tubaire laparoscopique, et l’ovariectomie, avant le traitement par TAR.
   3. Patients atteints d’un cancer ou d’une maladie hématologique qui reçoivent une chimiothérapie ou une radiothérapie.

2. Consentement éclairé

1. Fournir des informations complètes aux patients, y compris les raisons pour lesquelles l’OP-IVM peut être bénéfique, sa procédure, les utilisations des ovocytes IVM (FIV-ET ou cryoconservation), les CPR et les LPR estimés et les complications possibles. Demandez aux patients de donner leur consentement éclairé en signant le formulaire de consentement.

3. Préparer les étiquettes et le milieu ovocytaire IVM

1. Imprimez des étiquettes d’identification (ID) avec le nom du patient et les dates pour les plats et les tubes de culture.
2. Ajouter 0,5 mL de milieu IVM complété par 0,075 UI/mL d’hormone folliculo-stimulante (FSH) et 0,075 UI/mL d’hormone lutéinisante (LH) à chaque puits d’une plaque de 4 puits. Couvrir le milieu avec de l’huile.
   REMARQUE: Effectuez toutes ces procédures dans des bancs propres à flux laminaire.
3. Préchasser la plaque à 4 puits avec un milieu ovocytaire IVM à 37 °C dans de l’air humidifié contenant 5 % de CO₂ et 5 % d’O2 au moins 6 h avant utilisation.

4. Administrer l’anesthésie dans une salle d’opération

1. Vérifiez le nom du patient avant d’administrer l’anesthésie.
2. Anesthésie intraveineuse du patient par anesthésiste.

5. Effectuer le prélèvement d’ovocytes

1. Marquez les étiquettes avec le nom, la date et l’ID sur les plats et les tubes de culture.
2. Placez le patient dans la position de lithotomie de la vessie; désinfectez, drapez et frottez constamment le vagin avec une solution saline chaude.
3. Placez la sonde à ultrasons à l’intérieur du vagin; scanner et enregistrer le nombre de follicules dans les deux ovaires. Trouvez l’emplacement le plus proche de l’ovaire comme site de ponction et évitez l’intestin, la vessie et les gros vaisseaux sanguins.
4. Aspirer le liquide folliculaire.
   1. Laver l’aiguille avec un milieu de manipulation au pH stable avant de la perforer (voir tableau des matériaux).
   2. Injecter l’aiguille d’aspiration de 19 G à une seule lumière dans les ovaires sous la direction d’une échographie.
   3. Perforez des follicules plus grands avec des limites claires les plus proches de la sonde. En position basse, injecter rapidement la solution de rinçage complétée par 25 U/mL d’héparine. Aspirer le liquide folliculaire avec l’aiguille sous une pression de 80-90 mmHg, en faisant pivoter légèrement l’aiguille pour aspirer autant de liquide folliculaire que possible. Perforez d’autres follicules du côté proche au côté éloigné sur ce plan.
      REMARQUE: Pendant l’aspiration, le liquide folliculaire contenant des ovocytes s’écoulera dans un tube à essai stérile de 10 mL sous pression négative. L’héparine peut réduire la viscosité du liquide folliculaire pour faciliter le processus d’aspiration.
   4. Retirez l’aiguille de l’ovaire (gardez l’aiguille dans la paroi vaginale). Ajustez la direction de la sonde à ultrasons et perforez les follicules restants sur d’autres plans. Essayez d’aspirer tous les follicules d’un diamètre d’environ 5 à 9 mm.
      REMARQUE: Ajustez la position de la sonde pour la garder au plus près des ovaires en tout temps. Appuyez sur le fornix vaginal avec la force appropriée pour réduire les blessures et les saignements.
   5. Retirez l’aiguille après avoir fini dans un ovaire, lavez l’aiguille avec le milieu de manipulation et perforez l’autre côté en utilisant la même méthode.
      REMARQUE: Aspiration complète du follicule dans les 25-30 minutes.
5. Transférez le liquide folliculaire de la salle d’opération au laboratoire de FIV quelques minutes après avoir confirmé le nom et l’identité du patient.
   REMARQUE: Transférer le liquide folliculaire aspiré au banc de laboratoire de FIV dès que possible pour éviter la coagulation.
6. Détecter l’hémorragie active dans la cavité pelvienne avec l’échographie en mode B après avoir perforé tous les follicules. Insérez un spéculum et pointez la pointe vers le fornix postérieur pour détecter un saignement actif au site de ponction.
   REMARQUE: Aucun saignement actif ne doit être observé au site de ponction vaginale si la position de l’ovaire est normale et si le prélèvement d’ovocytes est effectué avec soin. Pour les saignements légers qui se poursuivent même après la compression, gardez une compresse de gaze stérile dans le vagin pendant 2-4 h. Contrôlez les saignements excessifs des petites artères à l’aide de pinces avec pinces vasculaires pendant 2 à 4 h. Les saignements dans la cavité pelvienne ou l’ovaire, qui se produisent rarement, doivent être contrôlés par électrocoagulation par chirurgie laparoscopique.

6. Chirurgie gynécologique

1. En fonction du besoin et de l’état de la patiente, effectuer une chirurgie gynécologique appropriée après le prélèvement d’ovocytes.
   1. Effectuer une chirurgie de forage ovarien laparoscopique pour les patientes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentant une résistance au clomifène.
   2. Effectuer une chirurgie gynécologique bénigne pour les patientes infertiles avant le traitement par TAR, comme la myomectomie hystéroscopique, la polypectomie, la résection transcervicale du septum et la chirurgie laparoscopique des trompes, et l’ovariectomie.
   3. Effectuer une ovariectomie pour la cryoconservation de la fertilité des patients atteints d’un cancer ou d’une maladie hématologique qui ont besoin de recevoir une chimioradiothérapie.
      REMARQUE: Ces chirurgies gynécologiques sont des opérations cliniques de base et standardisées. Les directives opérationnelles dans divers pays et hôpitaux devraient être relativement similaires.

7. Effectuer une IVM

REMARQUE: Effectuez l’ensemble du processus de GIV sur un plat homothermique à 37 ° C.

1. Filtrer le liquide follicule aspiré avec une passoire à cellules en nylon de 70 μm. Rincer à plusieurs reprises le tube de culture et la passoire avec un milieu de manipulation préchauffé au pH stable. Assurez-vous que tous les COC immatures sont complètement transférés dans le plat de culture. Recueillir le liquide filtré, rincer et mettre en culture dans une boîte de Petri de 100 x 15 mm.
2. Examinez les COC(Figure 2)sous le stéréoscope avec un grossissement de 40x. Transférer rapidement les immatures dans un milieu ovocytaire MIV préchauffé.
   REMARQUE: Choisissez un grossissement approprié en fonction de l’habitude de l’opérateur.
3. Enregistrez le nombre de COC immatures cultivés.
4. Informez le patient du nombre de COC cultivés. Discutez de la collecte de sperme avec les patients et leurs partenaires. Effectuer l’extraction de sperme selon la procédure normale.
5. Culture des COC immatures à 37 °C dans de l’air humidifié contenant 5 % de CO2 et 5 % d’O2 pendant 28-32 h.
6. Évaluer la maturité des ovocytes.
   1. Dénude les cellules du cumulus par pipetage répété à l’aide d’une pipette Pasteur en verre sous le stéréoscope avec un grossissement de 40x. Examiner l’extrusion du corps polaire (PB) pour identifier le stade de développement des ovocytes. Voir la figure 2 pour des images représentatives des ovocytes dans les COC, la métaphase II (MII), la métaphase I (MI) et les vésicules germinales (GV) avec des caractéristiques morphologiques claires.
      REMARQUE : Utilisez une flamme verticale (p. ex. d’un brûleur Bunsen) pour ajuster le diamètre de la pipette Pasteur en verre à la taille d’un ovocyte.
   2. Comptez les ovocytes MII et enregistrez le nombre.
   3. Choisissez des ovocytes matures pour la FIV ou la vitrification.
      REMARQUE: Prélever les spermatozoïdes le jour où les ovocytes mûrissent pour la FIV, mais pas pour la vitrification des ovocytes.
   4. Culture des ovocytes immatures au stade GV et MI dans le milieu de culture IVM d’origine avec des cellules de cumulus pendant encore 10-14 h. Répétez les étapes 7.6.2 à 7.6.3.

8. Effectuer une ICSI ou une vitrification ovocytaire

1. Suivez la procédure standard du centre de reproduction⁸.

9. Culture d’embryons et cryoconservation d’embryons

1. Suivez la procédure standard du centre de reproduction⁸.

Résultats

Jusqu’en décembre 2019, l’OP-IVM était utilisé pour la préservation de la fertilité de 274 patients. Les résultats embryologiques et reproductifs de 158 patients entre 2014 et 2016 ont été publiés dans un article précédent⁸. L’exemple suivant décrit la procédure suivie pour un patient sopK recevant op-IVM en 2016. Le patient est un jeune homme de 28 ans diagnostiqué avec une infertilité primaire, un kyste annexique gauche et le SOPK. Elle a re?...

Discussion

La méthode OP-IVM décrite dans cet article s’étend aux applications conventionnelles de la MIV et combine la MIV après prélèvement d’ovocytes avec une chirurgie gynécologique de routine. Les ovocytes qui auraient été perdus lors de la chirurgie gynécologique peuvent maintenant être utilisés pour la FIV-ET ou la FP sans risques chirurgicaux supplémentaires. OP-IVM a d’abord été utilisé pour récupérer des ovocytes avant le forage ovarien chez les patientes atteints du SOPK. Son application s’est r...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 G single-lumen aspiration needles	Cook, Australia	K-OPS-7035-REH-ET
4-well plate	Corning
70 μm nylon cell strainer	Falcon, USA	352350
CO2 Incubator	Thermo
Culture oil	Vitrolife, Sweden	10029,OVOIL	Step 3.2.
FSH & LH	Ferring Reproductive Health, Germany	MENOPUR®
Glass Pasteur pipette	Hilgenberg GmbH, Germany	3154102-26
G-MOPS medium			pH-stable handling medium for washing the needle before puncturing
IVM medium	Origio, Denmark	ART-1600-B
Laminar Flow Clean Benches	ESCO
Petri dish	Thermo Fisher Scientific, Denmark	263991
pH stable handing media designed to support the handling and manipulation of oocytes and embryos outside the incubator	Vitrolife, Sweden	10130, G-MOPS PLUS	Step 7.1.
Rinse solution	Cook, Australia	K-SIFB-100
Stereoscope	Nikon