כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוט של רציוס

Summary

כריתת ערמונית רדיקלית חוסכת רציוס בסיוע רובוט היא טכניקה המאפשרת לשמר בריחת שתן או מקלה על התאוששות של בריחת שתן אצל רוב החולים. יש ליידע את המטופלים על הסיכון למרווח ניתוחי חיובי.

Abstract

הטכניקה של כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוט (RS-RARP) והניסיון הראשוני איתה במרכז אחד מסופקים. הטכניקה מתוארת צעד אחר צעד ומומחשת עוד יותר על ידי סרטון כדי לשפר את יכולת השחזור. תוצאות אונקולוגיות ותפקודיות מוקדמות הוערכו. בסך הכל, 77 מטופלים נכללו במעקב חציוני של 11 חודשים (טווח: 3-21 חודשים). 51% מהחולים סבלו מסרטן ערמונית מקומי בסיכון גבוה או מתקדם מקומי. לא היו סיבוכים תוך ניתוחיים, וכל הסיבוכים בדרגה גבוהה (2.6%) היו קשורים לנתיחת בלוטות לימפה באגן שבוצעה במקביל ל- RS-RARP. זמן הניתוח החציוני היה 160 דקות (טווח: 122-265 דקות) והשהות החציונית בבית החולים הייתה 3 (טווח: 3-8) ימים. שולי ניתוח חיוביים דווחו ב-42.9%. ההישרדות הביוכימית ללא הישנות של שנה אחת הייתה 90.1%. לאחר 6 חודשים, כל החולים היו יבשתיים מבחינה חברתית ולאחר שנה, 94.3% היו יבשת מלאה. מבין המטופלות הפעילות מינית שעברו לפחות פגיעה חד-צדדית בעצבים, 43.3% הצליחו לקיים יחסי מין. סדרה זו מדגישה את הבטיחות הכירורגית של ביצוע RS-RARP על ידי טכניקה סטנדרטית ומאשרת את ההשפעה המועילה על החזרה המוקדמת של רציפות. יש ליידע את המטופל על הסיכון למרווח ניתוחי חיובי.

Introduction

כדי לרפא מקרים מקומיים ונבחרים של סרטן ערמונית מתקדם מקומי, כריתת ערמונית רדיקלית היא אחת מאפשרויות הטיפול המומלצות¹. לטכניקות זעיר פולשניות (לפרוסקופיה קונבנציונלית ולפרוסקופיה בסיוע רובוט) יש יתרון בהורדת איבוד דם, כאבים לאחר הניתוח ומשך האשפוז בהשוואה לכריתת ערמונית רדיקלית פתוחה ^2,3. בין הטכניקות הזעיר פולשניות, ניתוח בסיוע רובוט משלב את היתרונות של ניתוח זעיר פולשני עם מיומנות מוגברת וחופש תנועה של כלי הניתוח ועם ראייה פריאופרטיבית תלת מימדית. במדינות עתירות משאבים, כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוט (RARP) הפכה למצב השולט לביצוע כריתת ערמונית רדיקלית⁴.

בריחת שתן, זמנית או סופית, היא תופעת לוואי נפוצה של כריתת ערמונית רדיקלית, ללא קשר למצב שבו היא בוצעה⁵. עם RARP (בטן), לפרוסקופי ו"סטנדרטי" קדמי (SA-RARP), כריתת ערמונית רדיקלית מבוצעת על ידי גישה קדמית שבה החלל הרטרופובי (של רציוס) נפתח⁶. הודות למיומנות המוגברת הקשורה ל-RARP, קיימת גישה אנטומית חלופית שבה כורתת את הערמונית דרך הכיס הרקטובסי או הכיס של דאגלס כפי שתואר לראשונה על ידי Galfano et ^al.7. גישה אחורית זו משאירה את החלל של רציוס על כנו ("RARP חוסך רציוס"; RS-RARP). נראה כי היתרון העיקרי של RS-RARP הוא התאוששות גבוהה ומהירה יותר של בריחת שתן⁸. מחקר זה נועד לתאר בפירוט (כפי שהוצע על ידי פאנל הקונצנזוס של פסדינה⁹) את השלבים של RS-RARP הנתמכים על ידי חומר אורקולי ולדווח על התוצאות התפקודיות והאונקולוגיות המוקדמות של המקרים הראשונים במרכז אחד.

Protocol

מחקר זה הוגש לוועדת האתיקה המקומית של בית החולים האוניברסיטאי גנט וניתן אישור מוסדי (EC UZG 2019/1506). המחקר נרשם במרשם המחקר הבלגי תחת הפניה B670201941650. כל המטופלים נתנו הסכמה מדעת בכתב.

1. הכנת המטופל ומיקומו

1. הכנה
   1. עקוב אחר ההנחיות המקובלות בעולם לאבחון סרטן הערמונית ולקביעת האינדיקציה לכריתת ערמונית רדיקלית¹. השתמש ב- MRI רב-פרמטרי לבימוי מקומי מכיוון שהוא מספק מידע חשוב על נפח הערמונית, הגדלת הערמונית במקביל והאונה החציונית, ומיקום הגידול והרחבתו. זה יעזור בהחלטה אם לבצע חוסך עצבים ו / או שלפוחית השתן צוואר^{חוסך 10}. ודא שהדמיה זו זמינה בזמן הניתוח.
   2. מציעים RS-RARP לחולים עם סרטן ערמונית מקומי או מקומי מתקדם ותוחלת חיים >10 שנים. דונו באפשרויות טיפול חלופיות כגון מעקב פעיל, שיטות אחרות של כריתת ערמונית רדיקלית והקרנה במידת הצורך. אין להציע RS-RARP לחולים עם סרטן ערמונית גרורתי.
   3. שללו מצבים רפואיים המהווים קונטרה-אינדיקציה לניתוח רובוטי בתנוחת טרנדלנבורג תלולה על ידי בדיקה הרדמה לפני הניתוח. אם מצבים רפואיים אלה קיימים, טפל בהם תחילה (במידת האפשר) או דון בטיפול חלופי עם המטופל. כלול את סוג ומסך הדם של המטופל בהערכה לפני הניתוח במקרה הנדיר יהיה צורך בעירוי דם.
   4. מתן natriumlaurylsulfoacetate-סורביטול-natriumcitratedihydrate clysma 4-8 שעות לפני הניתוח כדי לנקות את פי הטבעת. אפשר צריכת מזון וצריכת נוזלים צלולים עד 6 שעות ו 4 שעות לפני אינדוקציה, בהתאמה.
   5. בצע הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית. ניהול זריקה מניעתית של ירייה אחת של cefazolin 2g בעת אינדוקציה.
   6. הכנס קו תוך ורידי היקפי אחד גדול וקו עורקי אחד כדי להבטיח גישה וניטור של מערכת הדם. השתמש pulsoxymetry ו 4 עופרת ניטור לב במהלך כל ההליך.
2. מיקום
   1. מקם את המטופל במצב שכיבה. הניחו ואבטחו את הזרועות לאורך גופו של המטופל ואבטחו את הרגליים על ידי רצועה בגובה הברכיים. אבטח את כל נקודות הדחיסה באמצעות רפידות ג'ל.
      הערה: החולה לובש גרבי הרתעה טרומבו-תסחיף.
   2. יש למרוח את תומכי הכתף כדי למנוע תזוזה עקב תנוחת הטרנדלנבורג התלולה. הצמידו את בית החזה של המטופל לשולחן באמצעות סרט דבק (7.5 ס"מ רוחב) כדי למנוע תזוזה נוספת. לכסות את המטופל עם מכשיר שמיכה התחממות החזה.
   3. לחטא את השדה הכירורגי על ידי תמיסת אלכוהול פובידון-יוד או לחילופין, על ידי כלורהקסידין במקרה של אלרגיה ליוד. כלול את הבטן הקדמית, המפשעות ואיברי המין לתוך שדה הניתוח. הצמידו וילונות סטריליים בגבולות השדה לאחר החיטוי.
   4. יש להניח קטטר לטקס טרנס-שופך בציפוי הידרוג'ל בטמפרטורה של 16 F כדי להבטיח ניקוז שתן וריקון שלפוחית השתן בזמן החדרת הטרוקר. הקפד לקבל גישה קלה לקטטר transurethral כפי שהוא יסייע בזיהוי של השופכה מאוחר יותר במהלך ההליך.

2. עגינת המערכת הרובוטית

1. לכסות את הזרועות הרובוטיות של עגלת המטופל עם וילונות סטריליים כפי שהם יהיו מאוחר יותר במגע עם שדה הניתוח. השתמש במצלמת 30°.
   הערה: מערכת דה וינצ'י שי משמשת לפעולה זו (איור 1). מערכת זו מורכבת משלושה חלקים בסיסיים: קונסולת מנתחים הממוקמת במרחק משולחן הניתוחים; עגלת מטופלים עם ארבע זרועות רובוטיות שיעגנו לטרוקארים ועגלת ראייה עם המוניטור לאחות ועוזרת, מערכת אלקטרו-קאוטריה ו-CO 2-insufflator המוצבים לצד המטופל.
2. הכנסת טרוקאר
   1. החדרת טרוקאר מצלמה
      1. ביצוע חתך בעור לאורך מעל 2-2.5 ס"מ כ-1 ס"מ מעל הטבור. לנתח את רקמת השומן תת עורית בבוטות עד לזיהוי rectus fascia.
      2. חותכים את הרקטוס פאסיה לאורך ומניחים פוליגלקטין 1 הנספג בתפרים בשני הצדדים.
      3. פתח את הצפק עם מספריים. ודא על ידי מישוש דיגיטלי עם האצבע המורה כי אין מגע של המעי לפתח זה.
      4. הכנס טרוקר מצלמה רובוטי 8 מ"מ עם חרוט חסון בחלל הצפק. חברו את המהדקים של האצטרובלים לתפרים השוהים בפאסיה.
   2. חברו את טרוקאר המצלמה למפרק ה-CO₂ ונפחו ללחץ של 12-15 מ"מ כספית. הביאו את המטופל בתנוחת 30-35° Trendelenburg כדי לשחרר את האגן הקטן מהמעי הדק. ודא שאין תזוזה של הגוף במהלך מיקום Trendelenburg תלול.
   3. מקם ברמה האופקית של trocar המצלמה, שניים ואחד 8 מ"מ trocars עבור המכשירים הרובוטיים, בהתאמה, בצד שמאל וימין של trocar המצלמה עם מרחק 6-8 ס"מ בין כל trocars רובוטי. הנח את כל המכנסיים תחת ראייה ישירה עם המצלמה. השתמש obturator קצה קהה כדי למקם את trocars.
   4. מקם טרוקאר עוזר 5 מ"מ 5 ס"מ באופן גולגולתי לקו האמצע בין טרוקאר המצלמה לטרוקר הרובוטי הנכון. הניחו טרוקאר עוזר 12 מ"מ 3 ס"מ מעל ספינה איליאקה קדמית ימנית.
      הערה: העוזרת נמצאת בצד ימין של המטופל ואילו אחות השפשוף נמצאת בצד שמאל של המטופל.
   5. נתק את כבל האינפורמציה בטרוקאר המצלמה והתחבר לטרוקאר עוזר 12 מ"מ.
3. עגינה של עגלת החולה והכנסת מכשירים רובוטיים
   1. הזיזו את עגלת החולה לצד ימין של המטופל עד שניתן יהיה לחבר את הזרוע השלישית לטרוקר המצלמה. לייעל את המיקום של עגלת המטופל עוד יותר באמצעות היישום האוטומטי של המערכת. חבר את שלושת הטרוקארים האחרים בקוטר 8 מ"מ עם מרחק של 10 ס"מ לפחות בין הזרועות כדי למנוע התנגשות במהלך תנועות אופרטיביות.
   2. השתמש כמכשירים רובוטיים, מספריים מעוקלים מונופולריים, מלקחיים דו-קוטביים פנסטריים, מלקחיים של Cadiere ונהג מחט גדול. בתחילת המבצע, מניחים את המספריים המונופולריים בטרוקאר הרובוטי הימני, את המלקחיים הדו-קוטביים בטרוקאר הרובוטי השמאלי המדיאלי, ואת מלקחיים Cadiere בטרוקאר הרובוטי השמאלי הצדדי.
   3. שליטה בהחדרת מכשירים רובוטיים על ידי ראייה ישירה כדי למנוע ניקוב של הקרביים, הידבקויות אומנטליות או מבנים וסקולריים.
   4. כמכשירי עוזר, השתמש במכשיר יניקה-השקיה לפרוסקופי הממוקם בטרוקאר עוזר 5 מ"מ ובאחיזה לפרוסקופית הממוקמת בטרוקאר עוזר 12 מ"מ. מתקיים בקונסולת המנתחים כדי להתחיל את החלק בסיוע רובוט של הניתוח.
      הערה: מכשירים לפרוסקופיים אלה מטופלים על ידי העוזר ואינם מחוברים לזרועות רובוטיות.

איור 1: עגלת החולה עם 4 זרועות רובוטיות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

3. דיסקציה של שלפוחיות הזרע

1. גישה לאגן הקטן
   1. בצע הדבקות על ידי שחרור כל הידבקויות המעכבות גישה נוחה לאגן הקטן ולכיס הרקטובסי. בצעו הדהזיוליזה זו כאשר העדשה פונה 30° כלפי מטה.
   2. להקל על הגישה לשקית הרקטובסית (או דאגלס') על ידי דחיפת שלפוחית השתן כלפי מעלה עם מלקחיים Cadiere ועל ידי דחיפת פי הטבעת כלפי מטה עם מכשיר היניקה-השקיה.
2. גישה לשלפוחיות הזרע
   1. חותכים את הצפק מעל הווסים משני הצדדים וממשיכים באופן מדיאלי עד שהחתכים הללו מגיעים זה לזה.
      הערה: ה- vas deferens מזוהה בקלות רבה ביותר כאשר הוא חוצה את כלי האיליאק החיצוניים, במיוחד אצל גברים שמנים.
   2. בקצה הצדדי של החתך, לנתח את vas deferens באופן היקפי ולהעביר אותו. לנתח את vas deferens מדיאלי עד קצה vesical הזרע הוא הגיע.
3. דיסקציה של שלפוחיות הזרע
   1. לקלף את fascia של Denonvilliers medially מן vas deferens למקרה שאין עדות לפלישה שלפוחית הזרע. אם יש חשד לפלישת שלפוחית הזרע, חותכים את החיתולית של Denonvilliers 1-2 מ"מ מתחת לקצה התחתון של שלפוחית הזרע כדי להבטיח מרווח ניתוחי בטוח.
   2. לאבטח את כלי שבו הם נכנסים בקצה ואת פני השטח לרוחב של שלפוחית הזרע על ידי hemostasis דו קוטבי או עם קליפסים מתכתיים 5 מ"מ ו transect אותם. המשך ניתוח זה עד לבסיס הערמונית הושג. בצע את אותו הליך בצד הנגדי.
      הערה: עצבי הזיקפה קרובים לקצה והמשטח הצדדי של שלפוחיות הזרע ויש להימנע מקרישה מונופולרית במקרה של ניסיון לחסוך עצבים.

4. דיסקציה פוסטרולטרלית של הערמונית

1. דיסקציה לרוחב של הערמונית
   1. החזירו את שלפוחית הזרע באופן מדיאלי על ידי מלקחיים Cadiere עבור צד ימין ועל ידי עוזר אחיזה לפרוסקופית עבור צד שמאל. זה מאפשר הדמיה של רקמת השומן במשולש בין בסיס שלפוחית הזרע לבין האזור לרוחב לבסיס הערמונית.
      הערה: משולש זה נמצא ממש מעל עצבי הזיקפה ופדיקל הערמונית.
   2. בצע דיסקציה בוטה ברקמת שומן זו לאורך פני השטח הצדדיים של הערמונית עד השתקפות של החיתולית האנדואגנית הוא נתקל. בצע המוסטזיס על ידי מלקחיים דו קוטביים כמו זרם מונופולרי עלול לפגוע בעצבי הזיקפה.
2. השעיה של הצפק
   1. להקל על הגישה לצוואר הערמונית ושלפוחית השתן על ידי שני תפרים השעיה דרך החלק העליון של חתך הצפק.
   2. הכנס את דרייבר המחט הגדול לזרוע הרובוטית הימנית. מניחים מחט ישרה עם תפר שאינו ניתן לספיגה דרך דופן הבטן 2-3 ס"מ מעל עצם הערווה רק באופן מדיאלי מרצועת הטבור המדיאלית.
   3. יש לנקב את החלק העליון של חתך הצפק ואת רקמת השומן שמתחתיו עם המחט הישרה. החזירו את המחט אל מחוץ לגוף קרוב למערכת ההחדרה. שמור על תפר מתלה זה תחת מתח באמצעות מהדק יתושים מחוץ לבטן. לעשות את אותו הדבר בצד הנגדי.
3. דיסקציה אחורית של הערמונית
   1. הסר את נהג המחט והחזיר את המספריים המעוקלים בזרוע הרובוטית הימנית. החזירו את שלפוחיות הזרע כלפי מעלה ומעט לרוחב עם מלקחיים של Cadiere ו-Assistant laparoscopic grasper עבור הצד השמאלי והימני, בהתאמה, כדי להכניס את החיתולית של הדנונווילייה תחת מתח.
   2. טיפול בעצבי זיקפה.
      1. גישה דו-צדדית חוסכת עצבים: לפתח מישור על ידי דיסקציה קהה בין החיתולית של הערמונית לבין החיתולית של הדנו-ווילייר עד לפסגת הערמונית ולרוחב עד למפגש עם כלי הערמונית.
      2. גישה שאינה חוסכת עצבים: חותכים את החיתולית של Denonvilliers 1-2 מ"מ מתחת לבסיס הערמונית. לנתח את המשטח הקדמי של פי הטבעת ועוד לרוחב ברקמת השומן perirectal.
      3. גישה חד-צדדית של חיסכון בעצבים: בצע את שלב 4.3.2.1 באתר של חיסכון עצבי ואת שלב 4.3.2.2 באתר של חיסכון שאינו עצבי. חתכו את החיתולית של הדנונווילייר בקו האמצע מעל הקיר הרקטלי.
4. המוסטזיס של פדיקל הערמונית ודיסקציה של צרור נוירו-וסקולרי
   1. גישה לצד ימין: תפסו את בסיס הערמונית עם מלקחיים Cadiere ממש מתחת לחיבור של שלפוחית הזרע האיפסילטרלית. החזירו את בסיס הערמונית באופן מדיאלי ומעט כלפי מעלה כדי להכניס את הפדיקל הערמונית למתח.
   2. הכינו חלון עם המספריים המונופולריים בפדיקל הערמונית ואבטחו חלק זה של הפדיקל באמצעות תפס נעילה פולימרי גדול המיושם דרך טרוקארים מסייעים בקוטר 12 מ"מ. טרנסקט חלק זה של הפדיקל בצד הערמונית של הקליפ.
   3. חזור על 4.4.2 (בדרך כלל 2-3 פעמים) עד לאבטחת כל פדיקל הערמונית. שמור על מתח על פדיקל הערמונית לאחר כל פעם חלק של pedicle הוא transected.
   4. חזור על שלב 4.4.2 עד להגעה לפסגת הערמונית. שמור על מרחק בטוח ממשטח הערמונית בכל פעם שנוצר חלון.
      הערה: זה יקריב את הצרור הנוירו-וסקולרי המכיל את עצבי הזיקפה.
   5. יש לקלף את הצרור הנוירו-וסקולרי מפאסיה הערמונית על ידי דיסקציה קהה ועל ידי שמירה על הצרור תחת מתח קל באמצעות נסיגה מדיאלית מתקדמת כלפי מעלה עם מלקחיים Cadiere.
   6. אבטחו כלים קטנים המחוברים לערמונית על ידי קליפסים מתכתיים בקוטר 5 מ"מ והעבירו אותם עם מספריים. ממשיכים עד שמגיעים לפסגת הערמונית. הקפידו על יניקה והשקיה על ידי העוזר באמצעות טרוקאר בקוטר 5 מ"מ בכל עת.
   7. גישה לצד שמאל: החלף את מלקחיים Cadiere לטרוקר השמאלי המדיאלי ואת המלקחיים הדו-קוטביים הפנסטרטיביים לטרוקר השמאלי הצדדי. לסגת את בסיס הערמונית באופן מדיאלי ומעלה. השתמש ב- endowrist של המכשיר כדי ליצור זווית של 90° כלפי מטה שמתחתיה לעוזר יש גישה נוחה למקם את המהדקים. חזור על ההליך בצד שמאל כמתואר לעיל (שלבים 4.4.2 עד 4.4.6).

5. דיסקציה של צוואר שלפוחית השתן

1. תפסו את שלפוחיות הזרע על ידי מלקחיים של Cadiere והחזירו אותן כלפי מטה כדי ליצור מתח בין צוואר שלפוחית השתן לבסיס הערמונית.
2. לפתח את המישור בין צוואר שלפוחית השתן לבסיס הערמונית באמצעות שילוב של חתכים מונופולריים עם המספריים ודיסקציה קהה. שמור על סיבי השריר העגולים של צוואר שלפוחית השתן במקרה של צוואר שלפוחית השתן. הזז את שלפוחיות הזרע לרוחב יותר כדי להקל על דיסקציה לרוחב של צוואר שלפוחית השתן.
3. פתיחת צוואר שלפוחית השתן
   1. חותכים את הרירית בחלק האחורי של צוואר שלפוחית השתן מעל 1 ס"מ. דמיינו את קטטר השופכה.
   2. יש להניח תפר פוליגלקטין 3-0 נספג בחלק האחורי של צוואר שלפוחית השתן. לנפח את הבלון של הצנתר ולהחזיר את הצנתר.
   3. תפסו את תפר השהייה עם המלקחיים הדו קוטביים הפנסטרטיביים ונעו כלפי מעלה עד שהחלק הקדמי של צוואר שלפוחית השתן הופך גלוי. חותכים את הרירית עוד יותר ומשחררים את צוואר שלפוחית השתן מבסיס הערמונית.
   4. הניחו תפר שהייה שני בהיבט הקדמי של צוואר שלפוחית השתן עם תפר פוליגלקטין 3-0 נספג רגע לפני שצוואר שלפוחית השתן משתחרר לחלוטין.
      הערה: תפרי שהייה אלה יאפשרו זיהוי מאוחר יותר של צוואר שלפוחית השתן עבור אנסטומוזיס vesico-urethral.

6. דיסקציה קדמית וערמונית

1. דיסקציה קדמית
   1. המשך מתח קל כלפי מעלה בתפר השהייה בצד האחורי של שלפוחית השתן עם מלקחיים דו קוטביים fenestrated. מניחים את מלקחיים Cadiere בשופכה הערמונית ומפעילים מתיחה כלפי מטה כדי ליצור מתח על פני השטח הקדמיים של הערמונית.
   2. עקבו אחר המשטח הקדמי של הערמונית באמצעות שילוב של דיסקציה קהה וחתך מונופולרי החוסך את מקלעת סנטוריני, את הרצועות הפאבופרוסטטיות ואת מרחב רציוס. הזז את מלקחיים Cadiere לרוחב כדי להקל על דיסקציה אנטרולטרלית.
2. דיסקציה של הערמונית
   1. זהה את השופכה הממברנית על ידי אחיזת קטטר השופכה עם מלקחיים Cadiere.
   2. חותכים את הסיבים העגולים של השופכה 1-2 מ"מ caudally אל השיא של הערמונית. לדחוף את הסיבים העגולים לכיוון קצה הערמונית כדי לחשוף את השכבה האורכית הפנימית של השופכה (מה שנקרא lissosphincter). להעביר שכבה פנימית זו קרוב ככל האפשר לערמונית כדי לשמר באופן מקסימלי את lissosphincter.
   3. חותכים את כל ההתקשרויות באופן דורסלי לשופכה הממברנית עד שהערמונית משתחררת לחלוטין מהרקמות שמסביב. הכנס endobag דרך 12 מ"מ עוזר trocar לשים את הערמונית (ואת שלפוחית הזרע). סגור את endobag ולהשאיר אותו סגור ב fossa iliac ימין.

7. אנסטומוזיס וסיקו-שופכה

1. מניחים את נהג המחט הגדול בטרוקאר הרובוטי הימני ואת מלקחיים Cadiere ומלקחיים דו קוטביים fenestrated, בהתאמה, בטרוקאר הרובוטי השמאלי המדיאלי והצדדי. השתמש מלקחיים דו קוטביים fenestrated כדי לדחוף בעדינות את שלפוחית השתן לכיוון השופכה על מנת להפחית את המתח ב anastomosis.
2. תפירה של אנסטומוזיס vesico-urethral
   1. הניחו את התפר הראשון של גדר התיל הנספג הראשונה (3-0, 23 ס"מ אורך) בחוץ-פנימה רק לרוחב מימין לתנוחת השעה 12 על צוואר שלפוחית השתן. משוך את תפר השהייה הקדמי שהונח בשלב 5.3.4 כדי לזהות את צוואר שלפוחית השתן ואת הרירית של שלפוחית השתן.
      1. מניחים את התפר מבפנים החוצה על השופכה, גם לרוחב מעט מימין למצב השעה 12. זהה את השופכה על ידי העברת קצה קטטר השופכה לתוך השופכה הממברנית.
   2. מניחים את התפר הראשון של גדר התיל השנייה הנספגת (3-0, 23 ס"מ אורך) בחוץ - רק לרוחב משמאל למיקום השעה 12 על צוואר שלפוחית השתן ומבפנים החוצה על השופכה באותה תנוחה.
   3. עבור תפירה אחורית בצד שמאל, מקורב את רירית שלפוחית השתן כנגד רירית השופכה על ידי מתיחה מתקדמת בשני הקצוות של תיל דוקרני. חזור על התפירה עם גדר התיל השנייה בחוץ - פנימה על צוואר שלפוחית השתן ומבפנים החוצה על השופכה פעמיים ואז מגיעים למצב השעה 9. מקורב את רירית שלפוחית השתן כנגד רירית השופכה לאחר כל תפר.
   4. לתפירה בצד ימין, יש לבצע תפירה עם גדר התיל הראשונה בחוץ-פנימה על צוואר שלפוחית השתן ומבפנים החוצה על השופכה, עד שמגיעים למצב השעה 6. אין עדיין להעריך את התפר האחרון על מנת לאפשר מקום לסיים את הצד השמאלי של האנסטומוזיס.
   5. לתפירה קדמית בצד שמאל, המשיכו את האנסטומוזיס בצד שמאל ממצב 9 עד 6. אין עדיין להעריך את התפר האחרון כדי לאפשר לקצה הקטטר לעבור בין גדר התיל השמאלית והימנית.
   6. תפסו את קצה הקטטר והניחו אותו בשלפוחית השתן. לחנוק את הבלון.
   7. הדקו את התפרים האחרונים בצד שמאל וימין עד ששלפוחית השתן ורירית השופכה משוערים. בדוק את אטימות המים של anastomosis על ידי החדרה של 120 מ"ל מים בשלפוחית השתן (דליפה-מבחן).
3. הסר את תפרי ההשעיה בחלק העליון של חתך הצפק. השתמש בשרידי גדרות התיל כדי לסגור את החתך הצפק מ מדיאלי לרוחב משני הצדדים. בצע דיסקציה של בלוטות לימפה דו-צדדיות באגן אם מצוין על ידי הנחיות מקובלות בינלאומיות עכשוויות¹.
   הערה: לא נותר ניקוז כירורגי במקרה שלא בוצעה דיסקציה של בלוטות הלימפה באגן.

8. מיצוי הערמונית וסגירת החתכים

1. העבר את חוט החילוץ של האנדובג מהטרוקאר הרובוטי הימני לטרוקאר המצלמה תחת ראייה ישירה.
2. לנפח את הבטן ולהסיר את trocars תחת ראייה ישירה. שנה את מיקום טרנדלנבורג למצב השכיבה הנייטרלי. יש לחתוך עוד יותר את החתך בעור העל-טבורי ואת חתך החיתולית כדי לאפשר מיצוי קל של הערמונית.
   הערה: גודל החתך תלוי בגודל הערמונית.
3. סגרו את הרקטוס פאסיה עם תפר פוליגלקטין 1 הניתן לספיגה. סגור את הרקמה התת עורית בטרוקאר המצלמה וטרוקאר עוזר 12 מ"מ עם תפר פוליגלקטין 3-0 הניתן לספיגה. סגרו את כל החתכים בעור בעזרת מהדקים לעור.

9. טיפול לאחר הניתוח

1. העבר את המטופל ליחידה לטיפול לאחר הניתוח ועקוב במשך 2-3 שעות. להעביר את המטופל ליחידת האשפוז לאחר אישור הרופא המרדים והמנתח.
2. אפשר למטופל לחדש את צריכת הנוזלים הצלולים. אפשר צריכת מזון מוצק לעורר להסתובב במהלך היום הראשון שלאחר הניתוח. יש להסיר את קטטר השופכה ביום השלישי שלאחר הניתוח ולמדוד את נפח המיקוריטציה ואת נפח שלפוחית השתן השיורי. החלף את הקטטר במקרה של נפח שיורי משמעותי והסר אותו במרפאה שבוע לאחר מכן.
3. שחרר את המטופל ביום השלישי שלאחר הניתוח. הסר את מהדקי העור בין ה^- 10 ל^- 14 הימים שלאחר הניתוח על ידי המטפל הכללי. ניהול הפרין במשקל מולקולרי נמוך תת עורית עד היום ה -20^{לאחר הניתוח} על ידי אחות בבית או על ידי המטופל עצמו.

תוצאות

לכל החולים עם סרטן ערמונית מקומי או מקומי מתקדם עם תוחלת חיים >10 שנים וללא התוויות קונטרה-אינדיקציות הרדמה הוצעו RS-RARP כאחת מאפשרויות הטיפול במחלתם. חולים שעברו כריתת ערמונית רדיקלית ציטורדוקטיבית לסרטן ערמונית גרורתי בהקשר של ניסוי קליני או כריתת ערמונית רדיקלית לא הוצעו RS-RARP, וחולים עם ג...

Discussion

במהלך RS-RARP, ההליך כולו מבוצע על ידי התקרבות לשלפוחית השתן דרך הקצה האחורי. כתוצאה מכך, ההבדל העיקרי עם SA-RARP הוא שימור החלל של רציוס. לשימור החלל של רציוס מספר יתרונות אנטומיים⁷: ראשית, שלפוחית השתן אינה מנותקת מדופן הבטן ורצועות הטבור אינן עוברות. לכן, שלפוחית השתן נשארת במקומה ה...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
adhesive tape	BSNmedical	15200028	Tensoplast
assistant trocar 5mm	Aesculap	EKO17R	reusable trocar
assistant trocar 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal trocar
barbed wire	Covidien	VLOCM0024	for vesico-urethral anastomosis
Cadiere forceps	Intuitive	470049	robotic instrument, grasper
camera 30°	Intuitive	470027	endoscope
cefazolin	Sandoz	BE217296	Belgian farmaceutical registration
CO2-insufflator	Conmed	AS-iFS2	AirSeal insufflator
Da Vinci Xi system	Intuitive	600062	robotic system
endobag	Covidien	173050G	Endo Catch 10mm
endoscopic hem-o-lok applier	Teleflex	544995T	to apply the locking clips
fenestrated bipolar forceps	Intuitive	470205	robotic instrument, bipolar forceps
Hasson cone 8mm trocar	Intuitive	470398	only at the camera trocar
heparin, low molecular weight (enoxaparin)	Sanofi	BE144347	Belgian farmaceutical registration
hydrogel coated latex transurethral catheter	Bard	D226416	Biocath
insufflation cable	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal Tri-lumen filtered tube set
laparoscopic grasper	Aesculap	PO235R	Atraumatic wave grasper, double action
large needle driver	Intuitive	470006	roboic instrument, needle driver
locking clip	Grena	5-13mm	Click'aVplus
metallic clips 5mm	Aesculap	PL453SU	for vessel ligation
monopolar curved scissor	Intuitive	470179	robotic instrument, hot shears
mosquito clamp	Innovia Medical	MQC2025-D	to secure bladder suspension stitch
natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	Belgian farmaceutical registration
polyglactin 3.0 suture	Ethicon	V442H	stay suture bladder neck, subcutaneous sutures
polyglactin 1 suture	Ethicon	D9708	stay suture fascia and fascia closurie
povidone-iodine alcoholic solution	Mylan	BE230736	Belgian farmaceutical registration
robotic trocar 8mm	Intuitive	470002	standard length
Skin stapler	Covidien	8886803712	skin closure
sterile drapes robotic arms	Intuitive	470015	draping system robotic arms
suction-irrigation device	Geyi	GYSL-5X330	laparoscopic use by assitant
suspension sutures	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 nylon suture
thrombo-embolus deterrent stockings	Covidien	7203	T.E.D. stockings
warming blanket device	3M	54200	Bear Hugger