Retzius Koruyucu Robot Yardımlı Radikal Prostatektomi

Özet

Robot yardımlı Retzius koruyucu radikal prostatektomi, hastaların çoğunda üriner kontinansın korunmasını sağlayan veya üriner kontinansın iyileşmesini kolaylaştıran bir tekniktir. Hastalar pozitif cerrahi marj riski hakkında bilgilendirilmelidir.

Özet

Retzius koruyucu robot yardımlı radikal prostatektomi (RS-RARP) tekniği ve tek bir merkezde ilk deneyim sağlanmıştır. Teknik adım adım tanımlanır ve tekrarlanabilirliği artırmak için bir video ile daha da gösterilmiştir. Erken onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirildi. Toplamda 77 hasta ortanca 11 aylık (dağılım: 3-21 ay) takibe alındı. Hastaların yüzde elli birinde lokal yüksek riskli veya lokal olarak ilerlemiş prostat kanseri vardı. İntraoperatif komplikasyon saptanmadı ve tüm yüksek dereceli komplikasyonlar (%2.6) RS-RARP ile birlikte yapılan pelvik lenf nodu diseksiyonu ile ilişkiliydi. Ortalama ameliyat süresi 160 dakika (dağılım: 122-265 dakika) ve ortanca hastanede kalış süresi 3 (dağılım: 3-8) gün idi. %42.9 oranında pozitif cerrahi marj bildirilmiştir. Bir yıllık biyokimyasal nükssüz sağkalım %90.1 idi. 6 ay sonra tüm hastalar sosyal olarak kıta ve 1 yıl sonra %94,3'ü tam kıta idi. En azından tek taraflı sinir koruyucu uygulanan cinsel olarak aktif hastaların %43,3'ü cinsel ilişkiye girebilmiştir. Bu seri, RS-RARP uygulamasının cerrahi güvenliğini standartlaştırılmış bir teknikle vurgulamakta ve kontinansın erken geri dönüşü üzerindeki yararlı etkiyi doğrulamaktadır. Hastanın pozitif cerrahi marj riski hakkında bilgilendirilmesi gerekir.

Giriş

Lokalize ve seçilmiş lokal ilerlemiş prostat kanseri vakalarını tedavi etmek için, radikal prostatektomi önerilen tedavi seçeneklerinden biridir¹. Minimal invaziv teknikler (konvansiyonel laparoskopi ve robot yardımlı laparoskopi) açık radikal prostatektomiye kıyasla kan kaybını, postoperatif ağrıyı ve hastanede yatış süresini azaltma avantajına sahiptir ^2,3. Minimal invaziv teknikler arasında yer alan robot yardımlı cerrahi, minimal invaziv cerrahinin avantajlarını cerrahi aletlerin el becerisi ve hareket özgürlüğü ve 3 boyutlu perioperatif görme ile birleştirir. İyi kaynaklara sahip ülkelerde, robot yardımlı radikal prostatektomi (RARP), radikal prostatektomi⁴ yapmak için baskın mod haline gelmiştir.

Üriner inkontinans, geçici veya kesin, radikal prostatektominin, uygulandığı moddan bağımsız olarak yaygın bir yan etkisidir⁵. Açık (karın), laparoskopik ve "standart" anterior RARP (SA-RARP) ile radikal prostatektomi, retropubik (Retzius') boşluğun açıldığı anterior bir yaklaşımla gerçekleştirilir⁶. RARP ile ilişkili artan el becerisi sayesinde, prostatın ilk olarak Galfano ve ^ark.7 tarafından tanımlandığı gibi rektovetik kese veya Douglas poşu yoluyla rezeke edildiği alternatif bir anatomik yaklaşım mümkündür. Bu posterior yaklaşım Retzius'un alanını sağlam bırakır ("Retzius-koruyucu RARP"; RS-RARP). RS-RARP'nin temel avantajı, üriner kontinans^8'in daha yüksek ve daha hızlı iyileşmesi gibi görünmektedir. Bu çalışma, RS-RARP'nin görsel-işitsel materyalle desteklenen adımlarını (Pasadena konsensüs paneli⁹ tarafından önerildiği gibi) ayrıntılı olarak tanımlamayı ve ilk vakaların erken fonksiyonel ve onkolojik sonuçlarını tek bir merkezde raporlamayı amaçlamaktadır.

Protokol

Bu çalışma Ghent Üniversitesi Hastanesi yerel etik kuruluna sunulmuş ve kurumsal onay verilmiştir (EC UZG 2019/1506). Çalışma, Belçika çalışma siciline B670201941650 referansı altında kaydedilmiştir. Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Hasta hazırlama ve konumlandırma

1. Hazırlık
   1. Prostat kanserini teşhis etmek ve radikal prostatektomi endikasyonunu belirlemek için uluslararası kabul görmüş çağdaş kılavuzları takip edin¹. Lokal evreleme için multiparametrik MRG kullanın, çünkü bu prostat hacmi, eşlik eden prostat büyümesi ve medyan lob, tümör lokalizasyonu ve ekstansiyonu hakkında önemli bilgiler sağlar. Bu, sinir koruyucu ve / veya mesane-boyun-koruyucu^10'un yapılıp yapılmayacağına karar vermede yardımcı olacaktır. Bu görüntülemenin operasyon sırasında kullanılabilir olduğundan emin olun.
   2. Lokal veya lokal olarak ilerlemiş prostat kanseri ve yaşam beklentisi >10 yıl olan hastalara RS-RARP sunun. Aktif sürveyans, radikal prostatektominin diğer modaliteleri ve uygulanabilir olduğunda ışınlama gibi alternatif tedavi seçeneklerini tartışın. Metastatik prostat kanseri olan hastalara RS-RARP sunmayın.
   3. Dik Trendelenburg pozisyonunda robotik cerrahi için kontrendikasyon olan tıbbi durumları preoperatif anesteziyolojik muayene ile ekarte edin. Bu tıbbi durumlar mevcutsa, önce onları tedavi edin (mümkünse) veya hastayla alternatif tedaviyi tartışın. Preoperatif değerlendirmeye hastanın kanının tipini ve ekranını dahil edin, nadir durumlarda kan transfüzyonu gerekli olacaktır.
   4. Rektumu temizlemek için ameliyattan 4-8 saat önce natriumlaurylsulfoasetat-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma uygulayın. İndüksiyondan önce sırasıyla 6 saat ve 4 saate kadar gıda alımına ve berrak sıvıların alınmasına izin verin.
   5. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi uygulayın. İndüksiyonda tek atışlı profilaktik bir sefazolin 2g atışı uygulayın.
   6. Dolaşım sistemine erişim ve izleme sağlamak için bir büyük kalibreli periferik intravenöz hat ve bir arteriyel hat yerleştirin. Tüm prosedür boyunca pulsoksimetri ve 4 derivasyonlu kardiyak monitörizasyon kullanın.
2. Konumlandırma
   1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Kolları hastanın vücudu boyunca yerleştirin ve sabitleyin ve bacakları diz hizasında bir kayışla sabitleyin. Tüm sıkıştırma noktalarını jel pedlerle sabitleyin.
      NOT: Hasta tromboemboli caydırıcı çoraplar giymektedir.
   2. Dik Trendelenburg pozisyonu nedeniyle kaymayı önlemek için omuz destekleri uygulayın. Daha fazla kaymayı önlemek için hastanın göğüs kafesini yapışkan bantla (7,5 cm genişliğinde) masaya sabitleyin. Hastayı torasik bir ısıtma battaniyesi cihazı ile örtün.
   3. Cerrahi alanı povidon-iyot alkolik çözeltisi veya alternatif olarak iyot alerjisi durumunda klorheksidin ile dezenfekte edin. Ön karın, kasıklar ve cinsel organları cerrahi alana dahil edin. Dezenfeksiyondan sonra alanın sınırlarına steril perdeler takın.
   4. Trokar yerleştirme sırasında idrar drenajını ve mesane boşalmasını sağlamak için 16 F hidrojel kaplı lateks transüretral kateter yerleştirin. Transüretral kateterin kolay erişiminiz olduğundan emin olun, çünkü işlem sırasında daha sonra üretranın tanımlanmasına yardımcı olacaktır.

2. Robotik sistemin kenetlenmesi

1. Hasta arabasının robotik kollarını, daha sonra cerrahi alanla temas halinde olacakları için steril örtülerle örtün. 30° kamera kullanın.
   NOT: Bu işlem için Da Vinci Xi sistemi kullanılmıştır (Şekil 1). Bu sistem üç temel bölümden oluşur: ameliyat masasının bir mesafesine yerleştirilmiş bir cerrah konsolu; trokarlara yerleştirilecek dört robotik kollu bir hasta arabası ve hastanın yanına yerleştirilen fırçalama hemşiresi ve asistanı monitörü, elektrokoter sistemi ve CO 2-insufflatörü ile bir görme arabası.
2. Trokar yerleştirme
   1. Kamera trokar takılması
      1. Göbek kemiğinin yaklaşık 1 cm yukarısında 2-2.5 cm üzerinde uzunlamasına bir cilt kesisi yapın. Rektus fasyası tanımlanana kadar deri altı yağ dokusunu açık bir şekilde diseke edin.
      2. Rektus fasyasını uzunlamasına kesin ve emilebilir poliglactin 1 dikişleri her iki taraftaki fasyaya yerleştirin.
      3. Peritonu makasla açın. İşaret parmağı ile dijital palpasyon ile bağırsağın bu açıklığa temas etmediğinden emin olun.
      4. Periton boşluğuna Hasson konili 8 mm'lik bir robotik kamera trokarı yerleştirin. Konilerin kelepçelerini fasyadaki kalma dikişlerine takın.
   2. Kamera trokarını CO₂ insufflatörüne takın ve 12-15 mmHg basınca kadar şişirin. Küçük pelvisi ince bağırsaktan kurtarmak için hastayı 30-35 ° Trendelenburg pozisyonuna getirin. Dik Trendelenburg konumlandırması sırasında vücudun kaymadığından emin olun.
   3. Kamera trokarının yatay seviyesine, robotik aletler için sırasıyla iki ve bir adet 8 mm trokar, kamera trokarının sol ve sağ taraflarına, herhangi bir robotik trokar arasında 6-8 cm mesafe olacak şekilde yerleştirin. Tüm trokarları kamera ile doğrudan görüş alanına alın. Trokarları yerleştirmek için künt uçlu obturatörünü kullanın.
   4. Kamera trokarı ile sağ robotik trokar arasındaki orta çizgiye 5 cm kraniyal olarak 5 mm'lik bir yardımcı trokar yerleştirin. Sağ spina iliaca anterior superior'un 3 cm yukarısına 12 mm'lik bir yardımcı trokar yerleştirin.
      NOT: Asistan hastanın sağ tarafında, ovma hemşiresi ise hastanın sol tarafındadır.
   5. Kamera trokarındaki insufflasyon kablosunu çıkarın ve 12 mm yardımcı trokara bağlayın.
3. Hasta arabasının yerleştirilmesi ve robotik aletlerin yerleştirilmesi
   1. Üçüncü kol kamera trokarına bağlanana kadar hasta arabasını hastanın sağ tarafına hareket ettirin. Sistemin otomatik uygulamasını kullanarak hasta arabasının konumlandırılmasını daha da optimize edin. Çalışma hareketleri sırasında çarpışmayı önlemek için diğer üç adet 8 mm'lik trokarı kollar arasında en az 10 cm mesafe olacak şekilde bağlayın.
   2. Robotik aletler, tekel kavisli makas, federe bipolar forseps, Cadiere forseps ve büyük bir iğne sürücüsü olarak kullanın. Operasyonun başlangıcında, monopolar makası sağ robotik trokara, bipolar federe forsepsleri medial sol robotik trokarda ve Cadiere forsepslerini lateral sol robotik trokarda yerleştirin.
   3. Visera, omental adezyonlar veya vasküler yapıların delinmesini önlemek için robotik aletlerin doğrudan görme ile yerleştirilmesini kontrol edin.
   4. Yardımcı aletler olarak, 5 mm'lik yardımcı trokarlara yerleştirilmiş bir laparoskopik emme-sulama cihazı ve 12 mm yardımcı trokarına yerleştirilmiş bir laparoskopik kavrayıcı kullanın. Operasyonun robot destekli kısmını başlatmak için cerrah konsolunda yer alın.
      NOT: Bu laparoskopik aletler asistan tarafından tutulur ve robotik kollara bağlı değildir.

Şekil 1: 4 robotik kollu hasta arabası. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Seminal veziküllerin diseksiyonu

1. Minör pelvise erişim
   1. Minör pelvis ve rektovezikal poşa kolay erişimi engelleyen yapışıklıkları serbest bırakarak adeziyoliz yapın. Bu adeziyolizi lens 30° aşağı çevrilmiş olarak gerçekleştirin.
   2. Mesaneyi Cadiere forseps ile yukarı doğru iterek ve rektumu emme-sulama cihazı ile aşağı doğru iterek rektovezik keseye (veya Douglas'a) erişimi kolaylaştırın.
2. Seminal veziküllere erişim
   1. Peritonu her iki taraftaki vas deferens üzerinde kesin ve bu kesiler birbirine ulaşana kadar medial olarak devam edin.
      NOT: Vas deferens, özellikle obez erkeklerde, dış iliak damarların üzerinden geçtiğinde en kolay şekilde tanımlanır.
   2. İnsizyonun lateral kenarında, vas deferensleri çevresel bir şekilde diseke edin ve transekte edin. Vas deferens'i seminal vezikalin ucuna ulaşana kadar medial olarak diseke edin.
3. Seminal veziküllerin diseksiyonu
   1. Denonvilliers'in fasyasını, seminal vezikül invazyonu kanıtı olmaması durumunda vas deferens'ten medial olarak çıkarın. Seminal vezikül invazyonu şüphesi varsa, güvenli bir cerrahi sınır sağlamak için Denonvilliers fasyasını seminal vezikülün alt kenarının 1-2 mm altında kesin.
   2. Seminal vezikülün uç ve lateral yüzeyine girdikleri damarları bipolar hemostaz ile veya 5 mm metalik klipslerle sabitleyin ve transekte edin. Prostat tabanına ulaşılana kadar bu diseksiyona devam edin. Aynı prosedürü karşı tarafta da uygulayın.
      NOT: Erektil sinirler seminal veziküllerin uç ve lateral yüzeyine yakındır ve sinir koruyucu girişimde bulunulması durumunda monopolar pıhtılaşmadan kaçınılmalıdır.

4. Prostatın posterolateral diseksiyonu

1. Prostatın lateral diseksiyonu
   1. Seminal vezikülü medial olarak sağ taraf için Cadiere forseps ve sol taraf için yardımcı laparoskopik kavrayıcı ile geri çekin. Bu, yağ dokusunun seminal vezikülün tabanı ile prostatın tabanına yanal bölge arasındaki bir üçgende görselleştirilmesini sağlar.
      NOT: Bu üçgen erektil sinirlerin ve prostat pedikülünün hemen üzerindedir.
   2. Endopelvik fasyanın yansımasıyla karşılaşılana kadar prostatın lateral yüzeyi boyunca bu yağ dokusunda künt diseksiyon yapın. Monopolar akım erektil sinirlere zarar verebileceğinden bipolar forseps ile hemostaz yapın.
2. Peritonun süspansiyonu
   1. Peritoneal insizyonun üst kısmından iki süspansiyon sütürü ile prostat ve mesane boynuna erişimi kolaylaştırın.
   2. Büyük iğne sürücüsünü sağ robot koluna yerleştirin. Medial göbek bağından sadece medial göbek bağından kasık kemiğinin 2-3 cm yukarısındaki karın duvarından emilemeyen bir dikişle düz bir iğne yerleştirin.
   3. Peritoneal insizyonun üst kısmını ve altta yatan yağ dokusunu düz iğne ile delin. İğneyi vücudun dışına sokma yoluna yaklaştırın. Bu süspansiyon dikişini, karın dışında bir sivrisinek kelepçesi kullanarak gerginlik altında tutun. Aynısını karşıt tarafta da yapın.
3. Prostatın posterior diseksiyonu
   1. İğne sürücüsünü çıkarın ve sağ robotik koldaki kavisli makası geri getirin. Denonvilliers'in fasyasını gerginlik altına sokmak için seminal vezikülleri Cadiere forseps ve sol ve sağ taraflar için yardımcı laparoskopik kavrayıcı ile yukarı ve hafif yanal olarak geri çekin.
   2. Erektil sinirlerin taşınması.
      1. Bilateral sinir koruyucu yaklaşım: Prostat fasyası ile Denonvilliers fasyası arasında prostatın tepesine kadar ve prostat damarlarıyla karşılaşılana kadar lateral olarak künt diseksiyon ile bir düzlem geliştirin.
      2. Sinir koruyucu olmayan yaklaşım: Denonvilliers'ın fasyasını prostat tabanının 1-2 mm altında kesin. Rektumun ön yüzeyini ve daha lateral olarak perirektal yağ dokusunda disseke edin.
      3. Tek taraflı sinir koruyucu yaklaşım: Adım 4.3.2.1'i sinir koruyucu bölgede ve adım 4.3.2.2'yi sinir dışı koruyucu bölgede uygulayın. Denonvilliers'ın fasyasını rektal duvarın orta çizgisinde kesin.
4. Prostat pedikülünün hemostazı ve nörovasküler demetin diseksiyonu
   1. Sağ tarafa erişim: Prostat tabanını, ipsilateral seminal vezikülün hemen altındaki Cadiere forseps ile kavrayın. Prostat pedikülünü gerginlik altına sokmak için prostat tabanını medial olarak ve hafifçe yukarı doğru çekin.
   2. Prostat pedikülünde monopolar makasla bir pencere açın ve pedikülün bu kısmını, 12 mm'lik yardımcı trokarlardan uygulanan büyük bir polimer kilitleme klipsi kullanarak sabitleyin. Pedikülün bu kısmını klibin prostat tarafına aktarın.
   3. Tüm prostat pedikülü sabitlenene kadar 4.4.2'yi (genellikle 2-3 kez) tekrarlayın. Pedikülün bir kısmı her transekte edildiğinden sonra prostat pedikülünde gerginliği koruyun.
   4. Prostatın tepesine ulaşılana kadar adım 4.4.2'yi tekrarlayın. Her pencere yapıldığında prostat yüzeyinden güvenli bir mesafe bırakın.
      NOT: Bu, erektil sinirleri içeren nörovasküler demetleri feda edecektir.
   5. Nörovasküler demetini prostat fasyasından künt diseksiyonla ve Cadiere forseps ile ilerleyici medial ve yukarı doğru retraksiyon kullanarak demetleri hafif gerginlik altında tutarak soyun.
   6. Prostata tutturulmuş küçük damarları 5 mm'lik metalik klipslerle sabitleyin ve makasla aktarın. Prostatın tepesine ulaşana kadar devam edin. Gerektiğinde 5 mm trokardan asistan tarafından emme ve sulama yapılmasını sağlayın.
   7. Sol tarafa erişim: Cadiere forsepslerini medial sol taraflı trokara ve federe bipolar forsepsleri lateral sol taraflı trokara geçirin. Prostat tabanını medial olarak ve yukarı doğru çekin. Cihazın endobileğini kullanarak asistanın klipsleri yerleştirmek için kolayca erişebileceği aşağı doğru 90°'lik bir açı oluşturun. Yukarıda açıklandığı gibi sol taraftaki prosedürü tekrarlayın (4.4.2'den 4.4.6'ya kadar olan adımlar).

5. Mesane boynunun diseksiyonu

1. Seminal vezikülleri Cadiere forsepsleri ile kavrayın ve mesane boynu ile prostat tabanı arasında gerginlik yaratmak için aşağı doğru geri çekin.
2. Mesane boynu ve prostat tabanı arasındaki düzlemi, monopolar insizyonların makas ve künt diseksiyon ile kombinasyonunu kullanarak geliştirin. Mesane boynunun korunması durumunda mesane boynunun dairesel kas liflerini koruyun. Mesane boynunun lateral diseksiyonunu kolaylaştırmak için seminal vezikülleri daha yanal olarak hareket ettirin.
3. Mesane boynunun açılması
   1. Mesane boynunun arka kısmındaki mukozayı 1 cm'nin üzerinde kesin. Üretral kateteri görselleştirin.
   2. Mesane boynunun arka kısmına emilebilir bir poliglactin 3-0 dikiş yerleştirin. Kateterin balonunu söndürün ve kateteri geri çekin.
   3. Federe bipolar forseps ile kalış sütürünü kavrayın ve mesane boynunun ön kısmı görünür hale gelene kadar yukarı doğru hareket edin. Mukozayı daha da kesin ve mesane boynunu prostatın tabanından serbest bırakın.
   4. Mesane boynu tamamen serbest bırakılmadan hemen önce emilebilir poliglactin 3-0 sütür ile mesane boynunun ön yönüne ikinci bir kalma sütürü yerleştirin.
      NOT: Bu kalış dikişleri, veziko-üretral anastomoz için mesane boynunun daha sonra tanımlanmasını kolaylaştıracaktır.

6. Anterior ve prostat apeksiyonu

1. Anterior diseksiyon
   1. Fenestrated bipolar forseps ile mesanenin arka tarafındaki kalış dikişinde hafif yukarı doğru gerginliğe devam edin. Cadiere forsepslerini prostat üretrasına yerleştirin ve prostatın ön yüzeyinde gerginlik oluşturmak için aşağı doğru çekiş uygulayın.
   2. Santorini pleksusunu, puboprostatik ligamentleri ve Retzius'un boşluğunu koruyan künt diseksiyon ve monopolar insizyonun bir kombinasyonunu kullanarak prostatın ön yüzeyini takip edin. Anterolateral diseksiyonu kolaylaştırmak için Cadiere forsepslerini yanal olarak hareket ettirin.
2. Prostat tepe diseksiyonu
   1. Üretral kateteri Cadiere forseps ile kavrayarak membranöz üretrayı tanımlayın.
   2. Üretranın dairesel liflerini prostatın tepesine 1-2 mm kaudal olarak kesin. Üretranın iç uzunlamasına tabakasını (lissosfinkter olarak adlandırılır) ortaya çıkarmak için dairesel lifleri prostatın tepesine doğru itin. Lissosfinkteri maksimum düzeyde korumak için bu iç tabakayı prostata mümkün olduğunca yakın bir şekilde transekte edin.
   3. Prostat çevre dokulardan tamamen kurtulana kadar membranöz üretraya dorsal olarak herhangi bir eki kesin. Prostatı (ve seminal vezikülleri) koymak için 12 mm'lik yardımcı trokardan bir endobag yerleştirin. Endobag'ı kapatın ve sağ iliak fossada kapalı bırakın.

7. Veziko-üretral anastomoz

1. Büyük iğne sürücüsünü sırasıyla sağ robotik trokarda ve Cadiere forseps ve federe bipolar forsepsleri sırasıyla medial ve lateral sol robotik trokarda yerleştirin. Anastomozdaki gerginliği azaltmak için mesaneyi üretraya doğru hafifçe itmek için federe bipolar forsepsleri kullanın.
2. Veziko-üretral anastomozun dikilmesi
   1. İlk emilebilir dikenli telin ilk dikişini (3-0, 23 cm uzunluğunda) dışarıya, mesane boynundaki saat 12 pozisyonunun hemen sağına yerleştirin. Mesane boynunu ve mesanenin mukozasını tanımlamak için adım 5.3.4'e yerleştirilen anterior stay sütürünü çekin.
      1. Dikişi içten dışa doğru üretra üzerine, saat 12 pozisyonunun sağında da hafifçe yanal olacak şekilde yerleştirin. Üretral kateterin ucunu membranöz üretraya hareket ettirerek üretrayı tanımlayın.
   2. İkinci emilebilir dikenli telin ilk dikişini (3-0, 23 cm uzunluğunda) dışarıya, mesane boynundaki saat 12 pozisyonunun hemen soluna ve üretra üzerinde içten dışa aynı pozisyonda yerleştirin.
   3. Sol tarafta posterior dikiş için, dikenli tellerin her iki ucunda ilerleyici traksiyon ile mesane mukozasını üretral mukozaya yaklaştırın. Dikişi, mesane boynunda dışarıda, içeride ve üretrada içten dışa doğru ikinci dikenli tel ile iki kez tekrarlayın, bu sırada saat 9 pozisyonuna ulaşılır. Her dikişten sonra mesane mukozasını üretral mukozaya karşı yaklaşık olarak belirleyin.
   4. Sağ tarafta dikiş atmak için, saat 6 pozisyonuna ulaşılana kadar mesane boynunda dışarıda-içeride ve üretrada içten dışa ilk dikenli tel ile dikiş yapın. Anastomozun solak tarafını sonlandırmak için alanın izin vermek için henüz son dikişe yaklaşmayın.
   5. Sol tarafta anterior dikiş için, sol taraftaki anastomoza saat 9'dan saat 6'ya kadar devam edin. Kateterin ucunun sol ve sağ dikenli teller arasından geçmesine izin vermek için henüz son dikişe yaklaşmayın.
   6. Kateterin ucunu kavrayın ve mesaneye yerleştirin. Balonu boğun.
   7. Mesane ve üretral mukoza yaklaşana kadar sol ve sağ taraflardaki son dikişleri sıkın. Mesanede 120 mL su damlatılarak anastomozun su sızdırmazlığını kontrol edin (sızıntı testi).
3. Periton insizyonunun üst kısmındaki süspansiyon dikişlerini çıkarın. Peritoneal insizyonu her iki tarafta medialden lateral olana kapatmak için dikenli tellerin kalıntılarını kullanın. Uluslararası kabul görmüş çağdaş kılavuzlar¹ ile belirtilmişse bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapın.
   NOT: Pelvik lenf nodu diseksiyonunun yapılmaması durumunda cerrahi dren bırakılmaz.

8. Prostatın çıkarılması ve insizyonların kapatılması

1. Endobag'in ekstraksiyon telini sağ robotik trokardan kamera trokarına doğrudan görüş altında aktarın.
2. Karnı söndürün ve trokarları doğrudan görüş altında çıkarın. Trendelenburg pozisyonunu nötr sırtüstü pozisyonuna değiştirin. Prostatın kolayca çıkarılmasını sağlamak için supra-umbilikal cilt insizyonunu ve fasya insizyonunu daha da kesin.
   NOT: Bu insizyonun büyüklüğü prostatın büyüklüğüne bağlıdır.
3. Rektus fasyasını emilebilir bir poliglactin 1 sütür ile kapatın. Kamera trokarındaki deri altı dokusunu ve 12 mm yardımcı trokardaki deri altı dokusunu emilebilir poliglactin 3-0 sütür ile kapatın. Tüm cilt kesilerini cilt zımbalayıcılarla kapatın.

9. Postoperatif bakım

1. Hastayı ameliyat sonrası bakım ünitesine aktarın ve 2-3 saat boyunca izleyin. Anestezi uzmanı ve cerrah tarafından onaylandıktan sonra hastayı hastaneye yatış ünitesine transfer edin.
2. Hastanın berrak sıvı alımına devam etmesine izin verin. Katı gıda alımına izin verin ve ameliyat sonrası ilk gün boyunca dolaşmaya teşvik edin. Postoperatif üçüncü günde üretral kateteri çıkarın ve miksiyon hacmini ve rezidüel mesane hacmini ölçün. Önemli miktarda kalıntı hacmi olması durumunda kateteri değiştirin ve 1 hafta sonra poliklinikte çıkarın.
3. Hastayı ameliyat sonrası üçüncü günde taburcu edin. Cilt zımbalayıcılarını ameliyat sonrası 10. ve 14. günler arasında^pratisyen hekim tarafından çıkarın^. Düşük molekül ağırlıklı heparini postoperatif 20. güne kadar deri altından evde bir hemşire veya hastanın kendisi tarafından uygulayın^.

Sonuçlar

Yaşam beklentisi >10 yıl olan ve anesteziyolojik kontrendikasyonu olmayan lokal veya lokal olarak ilerlemiş prostat kanseri olan tüm hastalara RS-RARP hastalıkları için tedavi seçeneklerinden biri olarak önerildi. Klinik çalışma veya kurtarma radikal prostatektomisi bağlamında metastatik prostat kanseri nedeniyle sitoredüktif radikal prostatektomi uygulanan hastalara RS-RARP önerilmedi ve anterior tümörlü hastalara tercihen SA-RARP önerildi. Takibi 3 aydan az olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi....

Tartışmalar

RS-RARP sırasında, tüm prosedür mesaneye arka uçtan yaklaşılarak gerçekleştirilir. Sonuç olarak, SA-RARP ile temel fark, Retzius'un alanının korunmasıdır. Retzius'un boşluğunun korunmasının birkaç anatomik avantajı vardır⁷: Birincisi, mesane karın duvarından ayrılmaz ve göbek bağları transekte edilmez. Bu nedenle, mesane anatomik pozisyonunda kalır. İkincisi, anterior detrusor apron ve puboprostatik bağlar transekte edilmez. Pupoprostatik bağlar olarak adlandırılma...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
adhesive tape	BSNmedical	15200028	Tensoplast
assistant trocar 5mm	Aesculap	EKO17R	reusable trocar
assistant trocar 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal trocar
barbed wire	Covidien	VLOCM0024	for vesico-urethral anastomosis
Cadiere forceps	Intuitive	470049	robotic instrument, grasper
camera 30°	Intuitive	470027	endoscope
cefazolin	Sandoz	BE217296	Belgian farmaceutical registration
CO2-insufflator	Conmed	AS-iFS2	AirSeal insufflator
Da Vinci Xi system	Intuitive	600062	robotic system
endobag	Covidien	173050G	Endo Catch 10mm
endoscopic hem-o-lok applier	Teleflex	544995T	to apply the locking clips
fenestrated bipolar forceps	Intuitive	470205	robotic instrument, bipolar forceps
Hasson cone 8mm trocar	Intuitive	470398	only at the camera trocar
heparin, low molecular weight (enoxaparin)	Sanofi	BE144347	Belgian farmaceutical registration
hydrogel coated latex transurethral catheter	Bard	D226416	Biocath
insufflation cable	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal Tri-lumen filtered tube set
laparoscopic grasper	Aesculap	PO235R	Atraumatic wave grasper, double action
large needle driver	Intuitive	470006	roboic instrument, needle driver
locking clip	Grena	5-13mm	Click'aVplus
metallic clips 5mm	Aesculap	PL453SU	for vessel ligation
monopolar curved scissor	Intuitive	470179	robotic instrument, hot shears
mosquito clamp	Innovia Medical	MQC2025-D	to secure bladder suspension stitch
natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	Belgian farmaceutical registration
polyglactin 3.0 suture	Ethicon	V442H	stay suture bladder neck, subcutaneous sutures
polyglactin 1 suture	Ethicon	D9708	stay suture fascia and fascia closurie
povidone-iodine alcoholic solution	Mylan	BE230736	Belgian farmaceutical registration
robotic trocar 8mm	Intuitive	470002	standard length
Skin stapler	Covidien	8886803712	skin closure
sterile drapes robotic arms	Intuitive	470015	draping system robotic arms
suction-irrigation device	Geyi	GYSL-5X330	laparoscopic use by assitant
suspension sutures	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 nylon suture
thrombo-embolus deterrent stockings	Covidien	7203	T.E.D. stockings
warming blanket device	3M	54200	Bear Hugger