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In questo articolo

  • Erratum Notice
  • Riepilogo
  • Abstract
  • Introduzione
  • Protocollo
  • Risultati
  • Discussione
  • Divulgazioni
  • Riconoscimenti
  • Materiali
  • Riferimenti
  • Erratum
  • Ristampe e Autorizzazioni

Erratum Notice

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Riepilogo

L'uso dei maiali nella ricerca è aumentato negli ultimi anni. Tuttavia, i maiali sono caratterizzati da una difficile anatomia delle vie aeree. Dimostrando come eseguire l'intubazione endotracheale guidata endoscopicamente, il presente protocollo mira ad aumentare ulteriormente la sicurezza degli animali da laboratorio per evitare sofferenze e morti inutili.

Abstract

L'intubazione endotracheale è spesso un requisito fondamentale per la ricerca traslazionale nei modelli suini per vari interventi che richiedono una via aerea sicura o alte pressioni di ventilazione. L'intubazione endotracheale è un'abilità impegnativa, che richiede un numero minimo di intubazioni endotracheali di successo per ottenere un alto tasso di successo in condizioni ottimali, che è spesso irraggiungibile per i ricercatori non anestesiologici. A causa della specifica anatomia delle vie aeree suine, di solito si può presumere una via aerea difficile. L'impossibilità di stabilire una via aerea sicura può causare lesioni, eventi avversi o morte dell'animale da laboratorio. Utilizzando un approccio di valutazione prospettica, randomizzato e controllato, è stato dimostrato che l'intubazione endotracheale assistita da fibre ottiche richiede più tempo ma ha un tasso di successo di primo passaggio più elevato rispetto all'intubazione convenzionale senza causare cali clinicamente rilevanti nella saturazione di ossigeno. Questo modello presenta un regime standardizzato per l'intubazione endotracheale guidata endoscopicamente, fornendo una via aerea sicura, in particolare per i ricercatori che sono inesperti nella tecnica dell'intubazione endotracheale tramite laringoscopia diretta. Questa procedura dovrebbe ridurre al minimo la sofferenza degli animali e le perdite inutili degli animali.

Introduzione

L'intubazione endotracheale è spesso un requisito fondamentale per la ricerca traslazionale in modelli suini per vari interventi che richiedono una via aerea sicura o alte pressioni di ventilazione (come la ventilazione durante la rianimazione cardiopolmonare1 o la sindrome da distress respiratorio acuto2) o richiedono che il flusso sanguigno cerebrale non sia compromesso dalla compressione interna da parte di dispositivi delle vie aeree sopraglottiche3 , che sono occasionalmente propagate come alternative nel contesto di una prevista difficoltà delle vie aeree nei suini 4,5.

Mentre la fisiologia polmonare dei suini mostra caratteristiche simili a quella degli esseri umani6, la protezione delle vie aeree è a volte significativamente più difficile7 a causa di differenze specifiche nell'anatomia orotracheale suina. Il muso di un maiale ha un'apertura stretta con una lingua molto grande, la laringe è estremamente mobile e l'epiglottide è relativamente grande, con un'estremità libera che si estende fino al palato molle. Caudalmente, la laringe forma un angolo ottuso con la trachea. Le cartilagini aritenoidi sono grandi8. La parte più stretta delle vie aeree è al livello sottoglottico9, paragonabile all'anatomia delle vie aeree dei bambini10. Poiché la laringe nei suini è molto mobile, c'è il rischio che l'estremità del tubo endotracheale passi attraverso le corde vocali, ma la laringe sarà spostata caudalmente solo fino a diversi centimetri, che può essere scambiata per una corretta intubazione 8,11. Inoltre, l'intubazione esofagea è un rischio comune quando si tratta di gestione delle vie aeree suine12.

I tassi di intubazioni endotracheali difficili o impossibili con un corrispondente impatto negativo sull'esperimento o mortalità precoce non sono stati sistematicamente registrati, ma sono stati pubblicati diversi casi clinici13,14. Nell'uomo, esiste la possibilità di utilizzare un endoscopio per intubazione flessibile nel contesto di un'intubazione convenzionale inaspettatamente difficile15. Varie false intubazioni spesso precedono questa misura. Questi ripetuti tentativi di intubazione sono associati a eventi avversi nell'uomo 16,17, in particolare complicanze delle vie aeree18. Tali eventi sono deleteri negli animali da esperimento poiché, nel caso più semplice, rappresentano una variabile confondente nell'esperimento; Nel peggiore dei casi, possono portare alla perdita inutile dell'animale.

Il presente studio ha sviluppato un modello basato sulle linee guida per la gestione delle vie aeree difficili previste nell'uomo 15,19,20,21,22,23,24. In precedenza, una tecnica simile è stata descritta per l'apprendimento dell'intubazione a fibre ottiche negli studi sull'uomo25,26. Il protocollo presentato in questo rapporto mira a fornire un modello di intubazione standardizzato e facile da adattare che consenta anche agli specialisti non delle vie aeree di eseguire con successo e sicura l'intubazione endotracheale nei suini.

Protocollo

Gli esperimenti di questo protocollo sono stati approvati dal Comitato statale e istituzionale per la cura degli animali (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Coblenza, Germania; approvazione n. G20-1-135). Gli esperimenti sono stati condotti seguendo le linee guida ARRIVE. Complessivamente, per il presente studio sono stati utilizzati 10 suini maschi anestetizzati (Sus scrofa domestica) con un peso medio di 30 kg ± 2 kg e 12-16 settimane di età.

1. Preparazione degli animali

  1. Mantenere un ambiente normale per gli animali per ridurre al minimo lo stress. Trattenere il cibo 6 ore prima dell'esperimento programmato per ridurre il rischio di aspirazione, ma consentire l'accesso all'acqua.
  2. Sedare i suini con un'iniezione combinata di midazolam (0,5 mg/kg) e azaperone (2-3 mg/kg) (vedere tabella dei materiali) nel muscolo gluteo o nel collo con un ago (20 G) per iniezione intramuscolare. Lasciare gli animali indisturbati fino all'inizio della sedazione (15-20 min).
    NOTA: A seconda delle normative nazionali, la somministrazione di agenti sedativi può essere soggetta a controllo e può richiedere o meno la supervisione di un veterinario addestrato. Consultare le autorità locali prima di pianificare gli esperimenti.
  3. Trasportare gli animali sedati dalle stalle al laboratorio. Il tempo di trasporto non deve superare un tempo di sedazione adeguato (qui, 30-60 min). Garantire una sufficiente ritenzione di calore in modo che l'animale non diventi ipotermico (cioè al di sotto di 38 °C), ad esempio coprendo il corpo con una coperta a seconda della temperatura esterna.
  4. Utilizzando un sensore (vedi Tabella dei materiali) agganciato all'orecchio o alla coda, monitorare la saturazione periferica di ossigeno (SpO2).
  5. Disinfettare la pelle con un disinfettante (alcolico) prima di inserire una cannula venosa periferica (22 G) in una vena dell'orecchio. Spruzzare l'area, pulire una volta, quindi spruzzare di nuovo e lasciare asciugare il disinfettante. Fissare la cannula auricolare con un cerotto (vedi tabella dei materiali).

2. Anestesia e ventilazione meccanica

  1. Somministrare l'analgesia attraverso un'iniezione endovenosa di 4 μg/kg di fentanil. Indurre l'anestesia con un'iniezione endovenosa di 3 mg/kg di propofol (vedere Tabella dei materiali).
    NOTA: A causa dell'applicazione del bolo, il farmaco si riversa rapidamente nel compartimento attivo, fornendo un rapido inizio dell'anestesia profonda.
  2. Metti il maiale su una barella in posizione supina e fissalo con bende. Applicare il miorilassante attraverso un'iniezione endovenosa di 0,5 mg/kg di atracurio (vedere Tabella dei materiali).
  3. Avviare istantaneamente la ventilazione non invasiva tramite una maschera di ventilazione per cani (vedi Tabella dei materiali) o modelli simili. Per garantire una vestibilità aderente della maschera, posizionare l'eminenza thenar e i pollici di entrambe le mani sulla parte superiore della maschera mentre si esegue la spinta della mascella con le dita rimanenti.
    NOTA: Parametri di ventilazione: FiO 2 (frazione inspiratoria di ossigeno) = 100%, pressione inspiratoria di picco = <20 cmH 2 0,frequenza respiratoria = 18-20 respiri / min, PEEP (pressione positiva di fine espirazione) = 5 cmH2 0.
  4. Mantenere l'anestesia attraverso l'infusione continua di 0,1-0,2 mg/kg/h di fentanil e 8-12 mg/kg/h di propofol. Iniziare a infondere con 5 ml/kg/h di soluzione elettrolitica bilanciata (vedere Tabella dei materiali) continuamente. Mantenere costantemente un'adeguata profondità di anestesia.
    NOTA: I parametri surrogati per questo sono l'assenza di movimento, la mancanza di sforzi respiratori propri dopo l'intubazione e l'assenza di un improvviso aumento della frequenza cardiaca. Se possibile, evitare il rilassamento muscolare permanente per consentire reazioni motorie come segno di insufficiente profondità dell'anestesia.

3. Intubazione endotracheale

  1. Chiedi a un assistente di stare sul lato sinistro della testa. Chiedi alla mano sinistra dell'assistente di aprire la bocca e pizzicare la lingua verso l'esterno e sinistra con un impacco. Chiedi all'assistente di premere verso il basso sul labbro superiore destro con l'indice destro per fornire una migliore apertura della bocca.
  2. Eseguire laringoscopia diretta. Per fare ciò, inserire il laringoscopio (vedi Tabella dei materiali) nella parte destra della bocca e spingerlo in avanti mentre si spinge la lingua verso sinistra. Avanzare la punta del laringoscopio fino a quando non si appoggia nella vallecula epiglotica.
    NOTA: L'epiglottide di solito oscura la glottide attaccandosi al palato molle.
  3. Spingere con cautela l'epiglottide da parte con un filo guida del tubo (vedi Tabella dei materiali) con un leggero movimento di scooping dalla rientranza piriforme destra a sinistra lungo il palato molle.
  4. Passare la maniglia del laringoscopio all'assistente per fissarlo nella posizione corrente.
  5. Ora, prendi l'endoscopio flessibile per intubazione su cui è già stato montato un tubo endotracheale e che è collegato a un monitor video. Inserire l'endoscopio per via orale e farlo avanzare sulla base della lingua fino a visualizzare la glottide.
    NOTA: Per evitare l'appannamento della fotocamera, si raccomanda l'applicazione preventiva di agenti antiappannamento (vedere la tabella dei materiali).
  6. Far avanzare l'endoscopio tra i legamenti vocali nella trachea. Confermare l'anatomia della trachea identificando visivamente gli anelli cartilaginei e la pars membranacea. Avanzare l'endoscopio fino a quando non si appoggia sopra la carena. Cerca di non toccare la mucosa sensibile con la punta dell'endoscopio per evitare gonfiore e sanguinamento.
  7. Mantenendo la posizione dell'endoscopio, far avanzare il tubo endotracheale fino a quando non diventa visibile nell'immagine della fotocamera.
    NOTA: Se il tubo endotracheale non può essere avanzato attraverso il piano glottico, esiste la possibilità che sia rimasto intrappolato sulla cartilagine aritenoide. In questo caso, il tubo endotracheale deve essere ritirato di 1 cm e ruotato di 90° prima di avanzare di nuovo delicatamente. Se necessario, questa manovra può essere ripetuta. Calibri simili di endoscopio flessibile per intubazione e tubo endotracheale possono ridurre al minimo il rischio che si verifichi questo problema. Se il tubo endotracheale non può essere avanzato nonostante questa manovra, è probabile che la ristrettezza sottoglottica - la parte più stretta della laringe suina - non possa essere superata. In questo caso, è necessario selezionare una dimensione del tubo endotracheale più piccola. I normali tubi endotracheali disponibili in commercio nelle dimensioni 6,5 cm o 7,0 cm ID dovrebbero essere in grado di passare la glottide finché non sono presenti anomalie anatomiche. I requisiti di dimensione del tubo endotracheale variano a seconda delle dimensioni e della razza dei suinetti.
  8. Prelevare l'endoscopio flessibile per intubazione mantenendo la posizione del tubo endotracheale.
  9. Utilizzando una siringa da 10 ml, gonfiare il bracciale con 10 ml di aria. Controllare la pressione del bracciale con un gestore del bracciale (valore target: 30 cmH2O, vedi tabella dei materiali).
  10. Confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale e un'adeguata ventilazione mediante espirazione periodica e regolare di anidride carbonica tramite capnografia24 e ventilazione bifacciale tramite auscultazione15.
  11. Avviare la ventilazione meccanica dopo aver collegato il tubo con un ventilatore (PEEP = 5 cmH 2 O, frequenza respiratoria = variabile per ottenere un CO2 corrente di fine marea di <6 kPa, di solito 30-50 min−1, FiO 2 = 0,4, I:E (rapporto inspirazione/espirazione) = 1:2, volume corrente = 6-8 ml/kg).
  12. Espandere il monitoraggio (ad esempio, l'istituzione di una misurazione della pressione arteriosa intra-arteriosa, l'installazione di un catetere arterioso venoso o polmonare centrale27) o continuare con l'intervento.
    NOTA: A seconda della domanda degli ulteriori esperimenti, definire i valori limite per i parametri vitali e le opzioni di intervento e stabilire il monitoraggio di conseguenza nel protocollo di studio.

Risultati

L'intubazione endotracheale è stata eseguita su 10 suini maschi (età 12-16 settimane, peso 30 kg ± 3 kg) in un ambiente di studio prospettico, randomizzato e controllato. I suini sono stati randomizzati in due gruppi: uno era convenzionalmente laringoscopicamente intubato (gruppo CI) e l'altro gruppo è stato intubato assistito tramite un endoscopio di intubazione flessibile come descritto nel protocollo (gruppo FIE). L'assegnazione del gruppo è stata effettuata tirando buste sigillate. L'investigatore è st...

Discussione

In studi precedenti, il nostro gruppo di ricerca ha già descritto dettagli specifici riguardanti i benefici traslazionali del modello suino 2,27,32,33. In generale, ridurre il livello di stress dell'animale e il dolore inutile dovrebbe essere parte integrante di qualsiasi protocollo di studio ed è fondamentale per generare dati riproducibili in modo affidabile. Pertanto, l'intubazione endosco...

Divulgazioni

L'endoscopio flessibile per intubazione e i suoi accessori sono stati forniti incondizionatamente dal produttore solo a scopo di ricerca. Gli autori non dichiarano ulteriori conflitti di interesse finanziari o di altro tipo.

Riconoscimenti

Gli autori vogliono ringraziare Dagmar Dirvonskis per il suo eccellente supporto tecnico.

Materiali

NameCompanyCatalog NumberComments
Ambu aScope RegularAmbu GmbH, Medizinprodukte, Bad Nauheim, GermanyDisposable fiber optic outer diameter 5 mm
Ambu aView MonitorAmbu GmbH, Medizinprodukte, Bad Nauheim, Germanymonitor
Atracurium Hikma 50 mg/5mLHikma Pharma GmbH, Martinsriedatracurium
Azaperone (Stresnil) 40mg/mLLilly Deutschland GmbH, Bad Homburg, Germanyazaperone
BD Discardit II Spritze 2, 5, 10, 20 mLBecton Dickinson S.A. Carretera, Mequinenza Fraga, Spainsyringe
BD Luer ConnectaBecton Dickinson Infusion Therapy, AB Helsingborg, Schweden3-way-stopcock
BD Microlance 3 20 GBecton Dickinson S.A. Carretera, Mequinenza Fraga, Spaincannula
Curafix i.v. classicsLohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG, Rengsdorf, GermanyCannula retention dressing
Engström CarestationGE Heathcare, Madison USAventilator
Fentanyl-Janssen 0.05 mg/mLJanssen-Cilag GmbH, Neussfentanyl
Führungsstab, Durchmesser 4.3Rüschendotracheal tube introducer
IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.)Statistical software
Incetomat-line 150 cmFresenius, Kabi Deutschland, GmbHperfusor line
Intrafix PrimelineB. Braun Melsungen AG, Melsungen, GermanyInfusion line
JOZA Einmal Nitril UntersuchungshandschuheJOZA, München, Germanydisposable gloves
Laryngoscope, 45.48.50, KL 2000MediconLaryngoscope handle
Littmann Classic III Stethoscope3M Deutschland GmbH, Neuss, Germanystethoscope
Luer LockB.Braun Melsungen AG, Germany
Maimed VlieskompresseMaimed GmbH, Neuenkirchen, GermanyFleece compress to fix the tongue
Masimo LNCS Adtx SpO2 sensorMasimo Corporation Irvine, Ca 92618 USAsaturation clip for the tail
Masimo LNCS TC-I SpO2 ear clip sensorMasimo Corporation Irvine, Ca 92618 USASaturation clip for the ear
Masimo Radical 7Masimo Corporation Irvine, Ca 92618 USAperiphereal oxygen saturation
Midazolam 15 mg/3 mLHameln Pharma GmbH, Hameln, Germanymidazolam
Midmark Canine Mask Small Plastic with Diaphragm FRSCM-0005Midmark Corp., Dayton, Ohio, USAdog ventilation mask
Octeniderm farblosSchülke & Mayr GmbH, Nordenstedt, GermanyAlcoholic disinfectant
Original Perfusor syringe 50 mLB.Braun Melsungen AG, Germanyperfusor syringe
Perfusor FM BraunB.Braun Melsungen AG, Germanysyringe pump
Propofol 2% 20 mg/mL (50 mL flasks)Fresenius, Kabi Deutschland, GmbHpropofol
RÜSCH Führungsstab für Endotrachealtubus (ID 5.6 mm)Teleflex Medical Sdn. Bhd, MalaysiaPVC coated tube guiding wire
Rüschelit Super Safety Clear >ID 6/6.5 /7.0 mmTeleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysiaendotracheal tube
Stainless Macintosh Größe 4Welch Allyn69604blade for laryngoscope
SterofundinB.Braun Melsungen AG, Melsungen, GermanyBalanced electrolyte solution
Ultrastop Antibeschlagmittel bottle with dropper 25 mLSigmapharm Arzneimittel GmbH, Wien, AustriaAntifog agent
Vasofix Safety 22 G-16 GB.Braun Melsungen AG, Germanyvenous catheter
VBM Cuff ManometerVBM Medizintechnik GmbH, Sulz a.N., Germanycuff pressure gauge
ZeletteLohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG, Rengsdorf, GermanyTissue swab

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Erratum


Formal Correction: Erratum: Endotracheal Intubation Using a Flexible Intubation Endoscope As a Standardized Model for Safe Airway Management in Swine
Posted by JoVE Editors on 4/03/2023. Citeable Link.

An erratum was issued for: Endotracheal Intubation Using a Flexible Intubation Endoscope As a Standardized Model for Safe Airway Management in Swine. The Protocol, Representative Results, and Discussion sections were updated.

In the Protocol, step 1.5 was updated from:

Disinfect the skin with a disinfectant (alcoholic) before inserting a peripheral vein cannula (22 G) into an ear vein. Spray the area, wipe once, then spray again, and allow the disinfectant to dry.

to:

Disinfect the skin with a disinfectant (alcoholic) before inserting a peripheral vein cannula (22 G) into an ear vein. Spray the area, wipe once, then spray again, and allow the disinfectant to dry. Secure the ear cannula with a band-aid (See Table of Materials).

In the Protocol, step 3.7 was updated from:

While maintaining the position of the endoscope, advance the endotracheal tube until it becomes visible in the camera image.
NOTE: If the endotracheal tube cannot be advanced through the glottic plane, there is a possibility that it has become caught on the arytenoid cartilage. In this case, the endotracheal tube must be withdrawn 1 cm and rotated by 90° before gently advancing again. If necessary, this maneuver can be repeated. Similar calibers of flexible intubation endoscope and endotracheal tube can minimize the risk of this issue occurring. If the endotracheal tube cannot be advanced despite this maneuver, it is likely that the subglottic narrowness-the narrowest part of the porcine larynx-cannot be passed. In this case, a smaller endotracheal tube size needs to be selected. Regular commercially available endotracheal tubes in sizes 6.5 cm or 7.0 cm ID should be able to pass the glottis as long as no anatomic abnormalities are present.

to:

While maintaining the position of the endoscope, advance the endotracheal tube until it becomes visible in the camera image.
NOTE: If the endotracheal tube cannot be advanced through the glottic plane, there is a possibility that it has become caught on the arytenoid cartilage. In this case, the endotracheal tube must be withdrawn 1 cm and rotated by 90° before gently advancing again. If necessary, this maneuver can be repeated. Similar calibers of flexible intubation endoscope and endotracheal tube can minimize the risk of this issue occurring. If the endotracheal tube cannot be advanced despite this maneuver, it is likely that the subglottic narrowness-the narrowest part of the porcine larynx-cannot be passed. In this case, a smaller endotracheal tube size needs to be selected. Regular commercially available endotracheal tubes in sizes 6.5 cm or 7.0 cm ID should be able to pass the glottis as long as no anatomic abnormalities are present. Endotracheal tube size requirements vary depending on the piglet size and breed.

In the Representative Results, the sixth paragraph was updated from:

Statistical analyses were performed using commercially available software (see Table of Materials). Normal distribution was examined using the Kolmogorov-Smirnoff test28. If a normal distribution was determined, group differences were analyzed using t-tests of independent samples29 or the Mann-Whitney U test30 for the non-parametric version. Data are presented as mean (± standard deviation). Correlations of ordinal-scale data were examined using Spearman's correlation coefficient31. A significance level of p < 0.05 was assumed.

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Statistical analyses were performed using commercially available software (see Table of Materials). Normal distribution was examined using the Kolmogorov-Smirnoff test28. If a normal distribution was determined, group differences were analyzed using t-tests of independent samples29 or the Mann-Whitney U test30 for the non-parametric version. Data are presented as mean (± standard deviation). Correlations of ordinal-scale data were examined using Spearman's correlation coefficient31. A significance level of p < 0.05 was assumed. All tests were performed with exploratory intention; therefore p-values are descriptive. Nevertheless, p < 0.05 was accepted as indicative of statistical significance.

In the Representative Results, the legend for figure 1 was updated from:

Figure 1: Number of intubation attempts in group comparison. For the group that was intubated using a flexible intubation endoscope, every intubation attempt was successful; in the group that was conventionally intubated, it took an average of 1.4 attempts before the endotracheal tube could be placed correctly. Error bars show the standard deviation. Please click here to view a larger version of this figure.

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Figure 1: Number of intubation attempts in group comparison. For the group that was intubated using a flexible intubation endoscope, every intubation attempt was successful; in the group that was conventionally intubated, it took an average of 1.4 attempts before the endotracheal tube could be placed correctly. Error bars show the standard deviation. n = 5 (for each group). Please click here to view a larger version of this figure.

In the Representative Results, figure 2 was updated from:

Figure 2
Figure 2: Time until CO2 detection in group comparison. For the group that was intubated using a flexible intubation endoscope, it took significantly longer until end-tidal CO2 could be detected, depicted as mean and standard deviation. Please click here to view a larger version of this figure.

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Figure 2
Figure 2: Time until CO2 detection in group comparison. For the group that was intubated using a flexible intubation endoscope, it took significantly longer until end-tidal CO2 could be detected, depicted as mean and standard deviation. n = 5 (for each group). Please click here to view a larger version of this figure.

In the Discussion, the fifth paragraph was updated from:

The increased duration had no clinical significance in this cohort. At no time was the termination criterion-a saturation of less than 93%-reached. This is shown in the results because a procedure change was unnecessary at any time. Prior adequate mask ventilation is a critical step to allow sufficient time for fiberoptic endotracheal tube placement to avoid rapid desaturation34. These results are consistent with previous studies comparing conventional intubation and endoscopically assisted intubations with inexperienced providers35.

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The increased duration had no clinical significance in this cohort. At no time was the termination criterion-a saturation of less than 93%-reached. This is shown in the results because a procedure change was unnecessary at any time. Prior adequate mask ventilation is a critical step to allow sufficient time for fiberoptic endotracheal tube placement to avoid rapid desaturation34. These results are consistent with previous studies comparing conventional intubation and endoscopically assisted intubations with inexperienced providers35. We attribute the prolonged duration of fiberoptic intubation to the fact that one must first reorient again after insertion, whereas with conventional intubation, one retains a view of the glottis. It is also important to avoid contact with the mucosa with the flexible intubation endoscope during advancement. This requires occasional corrective maneuvers. Last but not least, after successful placement, retraction of the relatively long endoscope is required, which increases the time to CO2 detection slightly.

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