Utilizando dispositivos de assistência ventricular percutânea em infarto agudo do miocárdio complicado por choque cardiogênico

Resumo

Dispositivos de assistência ventricular percutânea estão sendo cada vez mais utilizados em pacientes com infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico. Aqui, discutimos o mecanismo de ação e os efeitos hemodinâmicos desses dispositivos. Também revisamos algoritmos e melhores práticas para a implantação, gerenciamento e desmaseamento desses dispositivos complexos.

Resumo

O choque cardiogênico é definido como hipotensão persistente, acompanhado de evidências de hipo-perfusão de órgãos finais. Dispositivos de assistência ventricular percutânea (PVADs) são usados para o tratamento de choque cardiogênico em um esforço para melhorar a hemodinâmica. Impella é atualmente o PVAD mais comum e bombeia ativamente sangue do ventrículo esquerdo para a aorta. Os PVADs descarregam o ventrículo esquerdo, aumentam a saída cardíaca e melhoram a perfusão coronária. Os PVADs são tipicamente colocados no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica através da artéria femoral quando possível. Em casos de doença arterial periférica grave, os PVADs podem ser implantados através de um acesso alternativo. Neste artigo, resumimos o mecanismo de ação do PVAD e os dados que sustentam seu uso no tratamento do choque cardiogênico.

Introdução

O choque cardiogênico (SC) é definido como hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg por >30 minutos, ou a necessidade de vasopressores ou inotropes), hipo-perfusão de órgãos finais (saída de urina <30 mL/h, extremidades frias ou lactato > 2 mmol/L), congestionamento pulmonar (pressão de cunha capilar pulmonar (PCWP) ≥ 15 mmHg) e diminuição do desempenho cardíaco (índice cardíaco <2,2 )^{1, 2} devido a um distúrbio cardíaco primário. Infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais comum de CS³. CS ocorre em 5-10% da AM e historicamente tem sido associado com mortalidade significativa^3,4. Dispositivos de suporte circulatório mecânico (MCS) como bomba de balão intra-aórtico (IABP), dispositivos de assistência ventricular percutânea (PVAD), oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO) e atrial esquerdo percutâneo para dispositivos aórticos são frequentemente usados em pacientes com CS⁵. O uso rotineiro do IABP não demonstrou melhora nos desfechos clínicos ou na sobrevida na AMI-CS¹. Dado os desfechos ruins associados à AMI-CS, as dificuldades na realização de ensaios em AMI-CS, e os resultados negativos do uso do IABP na AMI-CS, os médicos estão cada vez mais olhando para outras formas de SMC.

Os PVADs são cada vez mais utilizados em pacientes com AMI-CS⁶. Neste artigo, vamos focar nossa discussão principalmente no IMPELLA CP, que é o PVAD mais comum usado atualmente⁶. Este dispositivo utiliza uma bomba de parafuso de fluxo axial que impulsiona ativamente e continuamente o sangue do ventrículo esquerdo (LV) para a aorta ascendente(Figura 1). O dispositivo é mais frequentemente colocado no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica através da artéria femoral. Alternativamente, pode ser implantado através de um acesso axilar ou transcaval quando necessário^7,8.

Protocolo

Este protocolo é o padrão de cuidado em nossa instituição.

1. Inserção do PVAD (por exemplo, Impella CP)

1. Obtenha acesso fêmico comum sobre a metade inferior da cabeça femoral sob orientação fluoroscópica e ultrassom usando uma agulha de microfurdação^9,10. Posicione a baia de microfurda e obtenha um angiograma da artéria femoral para confirmar a localização apropriada da arteriotomia¹¹.
2. Insira uma baia de 6 Fr na artéria femoral.
3. Se houver preocupação com a doença ilio-femoral, insira um cateter de trança na porção inferior da aorta abdominal e realize um angiograma do sistema iliofemoral para garantir que não haja uma doença arterial periférica significativa (PAD) que possa impedir a inserção PVAD. Se houver doença moderada ou calcificação das artérias ilíacas considere usar uma baá de 25 cm e 14 francesas mais longa para que a ponta da baia esteja em um segmento relativamente saudável da aorta abdominal.
4. Dilatar em série o local da arteriotomia sobre um fio rígido de 0,035" usando dilatadores de 8, 10 e 12 Graus sequencialmente. Em seguida, insira a baia de descascamento de 14 Fr sob orientação fluoroscópica, garantindo que a ponta avance sem resistência.
5. Administrar heparina bolus (~100 U/kg de peso corporal) para uma meta ACT de 250 a 300 s. A anticoagulação alternativa inclui bivalirudina e argatroban.
6. Use um cateter de trança para atravessar para dentro do LV usando um fio j de 0,035" com ponta. Remova o fio J e verifique um LVEDP.
7. Modele a ponta do fio de 0,018" de comprimento de troca incluído no kit e insira-o no LV para formar uma curva estável no ápice da LV.
8. Certifique-se de que o ACT esteja no objetivo (250 a 300 s) antes da inserção^12,13.
9. Retire o cateter de trança e insira a bomba carregando o fio no lúmen vermelho de carregamento pré-montado (por exemplo, EasyGuide) até que saia perto da etiqueta.
10. Remova o lúmen vermelho de carregamento puxando suavemente a etiqueta enquanto segura o cateter.
11. Avance o dispositivo em pequenos incrementos sob orientação fluoroscópica para a LV sobre o fio de 0,018".
12. Posicione a bomba na LV com sua entrada 4 cm abaixo da válvula aórtica e certifique-se de que está livre do chordae mitral. Estar muito perto do ápice pode causar PVCs e disparar "alarmes de sucção". Retire o fio .018 e, uma vez removido, ligue a bomba. Remova o excesso de folga para que a bomba repouse contra a menor curvatura da aorta.
13. Monitore o console para certificar-se de que a corrente do motor está pulsante e a forma de onda aórtica é exibida. Se uma forma de onda ventricular for exibida, a bomba pode precisar ser puxada para trás.
14. Se o dispositivo precisar ser deixado in situ, remova a baia de peal e insira a baia de reposicionamento pré-carregada no dispositivo.
15. Verifique novamente a posição do dispositivo na fluoroscopia e as formas de onda no console.
16. Palpato (ou sentido com Doppler) os pulsos arteriais da extremidade inferior distal, incluindo pedis dorsalis e tibial posterior antes e depois da inserção do dispositivo. Documente isso apropriadamente no prontuário do paciente.
17. Se os pulsos ou dopplers não puderem ser obtidos, considere tomar um angiograma de extremidade inferior usando a porta de reintrodução do fio localizada na lateral do dispositivo ou usando outro acesso para garantir o fluxo não obstrutivo para o membro inferior.
18. Se o fluxo estiver obstruído, coloque uma baia de reperfusão antes de transferir o paciente para a UTI. Em pacientes com PAD que estejam em alto risco de fluxo obstrutivo, considere fortemente inserir a baia de reperfusão antes da colocação da baia de 14 Fr (ou seja, após a etapa 1.4 listada acima).
19. Monitorar pacientes tratados com PVAD na Unidade de Atenção Crítica (UCC) por pessoal treinado em seu uso.

2. Cuidados pós-processuais

1. Aplique molho estéril.
2. Posicione o dispositivo em um ângulo de 45° ao entrar na pele (gaze sob a baia de reposicionamento pode ser útil para manter este ângulo). O não cumprimento pode resultar na arteriotomia escorrendo, levando à formação de um hematoma. Também é útil colocar suturas com pressão para a frente para evitar a migração do dispositivo e para evitar sangramentos.
   NOTA: A fixação da extremidade inferior com um imobilizador do joelho também pode limitar a migração do dispositivo como um lembrete para o paciente não dobrar/mover o membro com efeito. Isso não deve ser apertado muito fortemente para não comprometer a circulação.
3. Continue realizando verificações de pulso de rotina (palpável ou Doppler).

3. Posicionamento

1. Use ecocardiograma transtorácico de cabeceira para confirmar a posição adequada do dispositivo antes da transferência ou imediatamente na chegada à UTI cardíaca, dependendo da disponibilidade de um ultrassom de ponto de cuidado.
2. Use uma visão de eixo longo parasténal para avaliar a posição do dispositivo. Uma visão subxifoide também pode ser usada se a visão do eixo longo parasteronal não for obtida. Uma medição da válvula aórtica até a entrada do dispositivo deve ser idealmente de 3-4 cm para o posicionamento adequado do dispositivo.
3. Use ecocardiogramas para observar a posição do dispositivo no que se refere à válvula mitral.
4. Quando um dispositivo precisa ser reposicionado, desligue o dispositivo para P2, desaparafusar o mecanismo de bloqueio na tampa estéril para avançar ou retrair o dispositivo. Pode-se torque como avanço ou retração se o porquinho ou entrada estiver muito perto da válvula mitral.
5. Bloqueie o dispositivo na nova posição e documente a nova posição.
6. Depois disso, aumente o dispositivo para o nível de suporte desejado.
7. Depois de aumentar o nível de suporte, reavalie a posição do dispositivo, pois o dispositivo pode saltar para a frente quando a velocidade aumenta.
   NOTA: Se o dispositivo tiver sido puxado para trás através da válvula aórtica, o reposicionamento é melhor feito no laboratório cath sob orientação de fluoroscopia.

4. Desmamar

1. Considere o desmamar quando os vasopressores/inotropos estiverem em doses baixas ou completamente desmamados. A hemodinâmica deve ser continuamente monitorada para manter um CPO > 0,6 W. Monitore cuidadosamente a hemodinâmica ventricular direita (RV) com o objetivo de manter a pressão atrial direita (RAP) <12 mmHg e o índice de pulsação da artéria pulmonar (PAPI) >1,0¹⁴. Considere também a obtenção de pH, saturações venosas mistas e lactato a cada 2-6 horas para monitorar o trabalho cardíaco e a perfusão de órgãos finais.
2. Diminuir a potência em níveis de 1-2 ao longo de 2 horas, observando CPO, PAPI, RAP, MAP e saída de urina. Se o CPO cair <0,6 W, o RAP começa a aumentar, a saída de urina cai > 20 mL/h ou MAP <60 mmHg, aumentar a potência para o nível anterior.

5. Remoção¹²

1. Use dispositivos de fechamento vascular para fechar o local de acesso à arteriotomia com a implantação completa do dispositivo realizada quando a baá de furo grande for removida¹⁴. Tamponade de balão endovascular temporário ou "técnica de fechamento de campo seco" é uma maneira eficaz e segura de garantir a hemostasia do grande local de acesso ao furo¹⁵.
2. Disque para baixo para P1 e puxe o dispositivo para dentro da aorta seguido de mudança para P0 e desconecte o dispositivo do console à medida que o cateter é retirado do corpo.
   1. Observe que o dispositivo não deve ser deixado através da válvula aórtica em P0 devido ao risco de regurgitação aórtica.
3. Se considerar hemostasia manual, espere até o ACT <150 e mantenha 3 minutos de pressão por tamanho francês.

Resultados

A Tabela 1 mostra a segurança e eficácia da implantação pvad^{35,36,37,38,39,40}.

Otimização dos Resultados PVAD
Os PVADs são uma intervenção pesada de recursos que requer experiência e experiência significativas para otimizar os resultados. Devem ser co...

Discussão

Minimizando os riscos e complicações do PVAD (Tabela 2)
Os benefícios hemodinâmicos do PVAD podem ser significativamente neutralizados se ocorrerem complicações do acesso de grandes furos, como hemorragia grave e isquemia aguda de membros^28,29. Por isso, é essencial minimizar o risco e as complicações do dispositivo.

Para diminuir as complicações do local de acesso e reduzir o número de tentativas de ace...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set	Cook	G48002	Microvascular access
5 Fr Infiniti Pigtail Catheter	Cordis	524-550S	pigtail catheter
Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter	ABIOMED	0048-0003	Impella catheter kit