Medição da morfologia saudável e lesionada do tríceps surae

Resumo

A ultrassonografia está se tornando mais acessível em ambientes clínicos e de pesquisa, e um protocolo consistente será benéfico para comparação entre estudos e para interpretações clínicas. Este protocolo para avaliação ultrassonográfica é um método válido e confiável para avaliar a morfologia do tendão de Aquiles em tendões saudáveis, tendinopáticos e rompidos.

Resumo

As lesões do tendão de Aquiles ocorrem ao longo da vida e podem afetar negativamente a qualidade de vida e a saúde geral. A tendinopatia de Aquiles é geralmente classificada como uma lesão por uso excessivo associada ao espessamento do tendão fusiforme, neovascularização e degeneração do tendão intersticial. A literatura atual sugere que essas mudanças estruturais estão associadas a sintomas e níveis mais baixos de atividade física, bem como sintomas e função dos membros inferiores a longo prazo. As rupturas do tendão de Aquiles tratadas cirurgicamente e não cirurgicamente resultam em aumento da área da seção transversal do tendão (CSA) e alongamento do tendão de Aquiles. Ambos os desfechos estruturais têm implicações clínicas, pois a ACS maior prediz positivamente a função, enquanto o aumento do alongamento do tendão prediz a redução da função após a ruptura do tendão de Aquiles. Dada a relação entre as alterações estruturais associadas às lesões do tendão de Aquiles tanto para a gravidade da lesão quanto para a recuperação da lesão, é fundamental ser capaz de quantificar a estrutura do tendão de Aquiles de forma confiável e precisa. O grupo de Silbernagel estabeleceu um método válido e confiável para avaliar com eficiência a estrutura do músculo e tendão do tríceps sural. Neste protocolo, a ultrassonografia musculoesquelética modo B é usada para medir a estrutura do tríceps sural, incluindo espessura do tendão de Aquiles e CSA, espessura do sóleo e a presença de achados adicionais (calcificações e bursite). O campo de visão estendido do modo B é usado para medir o comprimento do tendão de Aquiles e a ACS anatômica do gastrocnêmio. Finalmente, o power Doppler é usado para identificar a neovascularização intratendínea. A quantificação da estrutura do tríceps sural permite a comparação entre os membros, bem como as alterações longitudinais em resposta ao exercício e ao tratamento para indivíduos saudáveis e aqueles com lesões do tendão de Aquiles. Este protocolo tem sido usado em muitos estudos de pesquisa até o momento e se mostra valioso na compreensão da relação entre a estrutura do tendão e o desenvolvimento, gravidade e recuperação da lesão. À medida que os aparelhos de ultrassom estão se tornando mais acessíveis e portáteis, esse protocolo se mostra promissor como ferramenta clínica, devido aos seus métodos rápidos e eficientes.

Introdução

O tendão de Aquiles se origina nas junções miotendíneas dos músculos gastrocnêmio e sóleo e se insere no calcâneo posterior. O tendão de Aquiles consiste principalmente de tecido colágeno densamente compactado e organizado, organizado de forma hierárquica para maximizar a resistência à tração¹. Apesar de sua capacidade de suportar forças pesadas, o tendão de Aquiles é suscetível a vários tipos de lesões ao longo da vida. Essas lesões, como tendinopatia de Aquiles e rupturas do tendão de Aquiles, são frequentemente acompanhadas por alterações na estrutura do tríceps sural e nos tecidos circundantes. Na tendinopatia de Aquiles, os pacientes frequentemente apresentam espessamento do tendão fusiforme, tendinose, desorganização do colágeno e neovascularização, um processo de proliferação de tecido vascular e neural no tendão². Além disso, as alterações patológicas associadas à tendinopatia de Aquiles incluem paratendinite, calcificações intratendíneas e/ou entesais e bursite ^2,3. Após as rupturas do tendão de Aquiles, as alterações estruturais são ocorrências comuns, independentemente do tratamento, e incluem espessamento do tendão de Aquiles e aumento do comprimento do tendão ^4,5. Além disso, alterações musculares, como atrofia muscular do tríceps sural, também são comumente associadas a lesões do tendão de Aquiles ^5,6.

A capacidade de avaliar o tríceps sural e as estruturas teciduais circundantes fornece informações valiosas sobre a integridade estrutural, a qualidade e o tamanho do tecido, que são conhecidos por se relacionarem com sintomas, função e prognóstico 4,7,8,9. A ultrassonografia é uma ferramenta de avaliação confiável e válida dessas estruturas, incluindo, mas não se limitando a, comprimento do tendão de Aquiles¹⁰, espessura^10,11, área de secção transversa (CSA) ¹², CSA anatômica do gastrocnêmio¹³ e neovascularização^14,15. A avaliação dessas medidas fornece informações valiosas para a compreensão do tecido saudável do tríceps sural, bem como a quantificação das alterações estruturais para avaliar o risco, a gravidade e a recuperação da lesão, bem como a compreensão das qualidades do tecido saudável¹⁶.

Apesar da utilidade clínica e de pesquisa da ultrassonografia na avaliação da estrutura do tríceps sural, muitas vezes existem diferenças nas técnicas de imagem e parâmetros de medição entre estudos clínicos e de pesquisa^17,18. Como resultado, as comparações entre os estudos são difíceis. Portanto, o objetivo deste artigo de métodos é descrever um protocolo válido e confiável para avaliar eficientemente a estrutura do músculo e tendão do tríceps sural usando imagens de ultrassom musculoesquelético. Este protocolo visa demonstrar a viabilidade de incorporar esta ferramenta em ambientes clínicos e de pesquisa por meio de sua totalidade ou como partes específicas em indivíduos saudáveis e lesionados. Além disso, são fornecidos valores representativos para o tríceps sural saudável e lesionado.

Protocolo

O protocolo a seguir segue as diretrizes estabelecidas e foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Universidade para garantir pesquisas seguras e éticas com seres humanos. Todos os sujeitos forneceram consentimento informado para participação nas pesquisas e divulgação dos dados. O protocolo completo leva aproximadamente 20 minutos para ser executado por um ultrassonografista treinado. No entanto, medições individuais podem ser feitas de acordo com a necessidade de avaliação.

1. Marcação da pele

1. Peça ao participante para se sentar na ponta de um pedestal com as pernas penduradas na mesa.
2. Palpar e marcar o planalto tibial medial e a face mais distal do maléolo medial bilateralmente. Meça a distância entre as marcações ipsilaterais para determinar o comprimento da tíbia.
3. Calcule 25% do comprimento tibial. Meça e marque essa distância, distal ao platô tibial medial, para indicar a localização das medidas do gastrocnêmio (Figura 1).
4. Calcule 30% do comprimento tibial. Meça e marque essa distância, proximal à face mais distal do maléolo medial, para indicar o local das medidas do sóleo (Figura 1).
5. Registre o comprimento tibial de 25% e 30% para medir longitudinalmente o mesmo local durante avaliações futuras.
6. Peça ao participante para se mover em decúbito ventral no pedestal com os joelhos totalmente estendidos e os pés pendurados relaxados na borda do pedestal com os tornozelos em posição de repouso (Figura 2).
7. Transfira as marcas gastrocnêmio e sóleo para a parte posterior da perna. Palpe e marque o ponto médio do gastrocnêmio (o ponto mais distal entre os dois ventres musculares). Peça ao participante para plantar suavemente a flexão contra a resistência manual para palpar este local.

Figura 1: Marcações de medição da pele. O comprimento tibial é medido como a distância do planalto tibial medial até o aspecto mais distal do maléolo medial. A espessura do músculo sóleo é medida em 30% do comprimento tibial proximal ao aspecto mais distal do maléolo medial (marca azul). A ACS do músculo gastrocnêmio é medida em 25% do comprimento tibial distal ao platô tibial medial (marca vermelha). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Posicionamento do participante para imagens de ultrassom. O participante está deitado com os joelhos totalmente estendidos e os pés pendurados relaxados em uma posição de tornozelo em repouso na borda do pedestal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Imagem de ultrassom

NOTA: Todas as imagens serão tiradas em ambas as pernas. Todas as imagens devem ser tiradas ao longo da linha média do tendão de Aquiles. Use a palpação das bordas medial e lateral do tendão de Aquiles para determinar a localização da linha média.

1. Use ultrassom modo B com um transdutor de matriz linear de 5 cm com parâmetros definidos para visualização do tríceps sural. Defina a frequência para 10 MHz e a profundidade de medição para 3.5 cm para visualização. Ajuste os focos entre 0,75 cm e 1,75 cm com ganho ajustado para 49 para visualização ideal do tecido.
   NOTA: Profundidade, focos e ganho podem ser ajustados conforme apropriado para visualização.
2. Coloque gel de ultrassom no calcâneo posterior. Segurando a sonda no eixo longo, visualize o entalhe proximal do calcâneo e alinhe o entalhe com o ponto médio da sonda de ultrassom. Marque este local na pele (Figura 3).
3. A marcação da pele para medição da espessura do tendão de Aquiles e da ACS varia de acordo com o participante. Use as diretrizes a seguir para determinar essa posição.
   1. Para indivíduos saudáveis, meça 2 cm proximal da incisura proximal do calcâneo e marque esse local na pele.
   2. Para indivíduos com tendinopatia de Aquiles, visualize a porção mais espessa do tendão de Aquiles com a sonda de ultrassom no eixo longo e marque esse local na pele. Registre a distância dessa marcação da incisura proximal do calcâneo para medir longitudinalmente o mesmo local durante avaliações futuras.
   3. Para indivíduos com tendinopatia de Aquiles sem espessamento fusiforme visível, marque a pele no local da maior dor no tendão à palpação. Registre a distância dessa marcação da incisura proximal do calcâneo para medir longitudinalmente o mesmo local durante avaliações futuras.
   4. Para indivíduos após a ruptura do tendão de Aquiles, visualize o local da ruptura com a sonda de ultrassom no eixo longo e marque esse local na pele. Registre a distância dessa marcação da incisura proximal do calcâneo para medir longitudinalmente o mesmo local durante avaliações futuras.
   5. Para o membro não envolvido, faça a marcação da pele à mesma distância da incisura proximal do calcâneo que o membro envolvido.
4. Comprimento do tendão gastrocnêmio (comprimento total do tendão): Usando um campo de visão estendido e segurando a sonda no eixo longo, inicie a imagem no calcâneo visualizando a inserção do tendão de Aquiles. Deslize a sonda proximalmente ao longo da linha média do tendão de Aquiles em direção à marca no ponto médio do gastrocnêmio até que a junção miotendínea seja visualizada. Isso encerrará a imagem. Tire três imagens do comprimento total do tendão de Aquiles (Figura 4).
5. Comprimento do tendão do sóleo (comprimento do tendão livre): Usando um campo de visão estendido e segurando a sonda no eixo longo, inicie a imagem no calcâneo visualizando a inserção do tendão de Aquiles. Deslize a sonda proximalmente ao longo da linha média do tendão de Aquiles em direção à marca no sóleo até que a junção miotendínea do sóleo seja visualizada. Tire três imagens do comprimento do tendão de Aquiles livre.
6. Espessura do tendão de Aquiles: Usando o modo B view, coloque a sonda no eixo longo na marcação da pele feita para a espessura do tendão de Aquiles e CSA (etapa 2.3). Tire três imagens da espessura do tendão de Aquiles.
7. Área da seção transversal do tendão de Aquiles: Usando o modo B view, coloque uma almofada de gel na marcação da pele feita para a espessura do tendão de Aquiles e CSA (etapa 2.3). Segurando a sonda no eixo curto, tire três imagens da seção transversal do tendão de Aquiles.
   NOTA: O tendão é de qualidade anisotrópica; dependendo do ângulo das ondas sonoras, ele refletirá de volta, fazendo com que pareça brilhante, ou refletirá para longe, fazendo com que pareça escuro (Figura 5). Portanto, alternar a sonda para frente e para trás ajudará a visualizar a borda do tendão.
8. Espessura do sóleo: Usando a visão do modo B, coloque a sonda no eixo longo na marcação da pele feita para o sóleo (30% do comprimento da tíbia a partir do aspecto distal do maléolo medial). Visualize a borda anterior do músculo sóleo. Tire três imagens para a espessura do sóleo¹⁹.
   1. Para distinguir entre o sóleo e o flexor longo do hálux, faça com que o participante flexione e estenda ativamente o dedão do pé. Isso causará movimento das fibras do flexor longo do hálux sem mover as fibras do sóleo.
9. Área da seção transversal do gastrocnêmio: Usando um campo de visão estendido, segure a sonda de ultrassom no eixo curto e alinhada com a marca do gastrocnêmio (25% do comprimento tibial do platô tibial medial). Visualize a borda medial do gastrocnêmio medial e inicie a imagem deslizando a sonda de medial para lateral até que a borda lateral do gastrocnêmio lateral seja visualizada. Tire três imagens para gastrocnêmio CSA¹³.
   1. Para capturar o aspecto mais medial do gastrocnêmio medial, pode ser necessário pedir ao participante que abduza as pernas e gire ligeiramente o quadril internamente. Se isso for necessário, certifique-se de que o participante não esteja flexionando o pé, pois isso afetará as medições.
10. Usando a visão do modo B, determine a presença ou ausência de calcificações dentro do tendão de Aquiles (Figura 6D) e/ou na inserção do tendão de Aquiles (êntese; Figura 6C). Essas calcificações são desvinculadas do calcâneo e aparecem como áreas hiperecogênicas com uma sombra abaixo, presentes em vários planos de visão. Tire uma imagem para confirmar as descobertas. Observe se as calcificações ocorrem no tendão de Aquiles ou na êntese.
11. Usando a visualização do modo B, determine a presença ou ausência de bursite. Isso é visualizado por uma área hipoecoica profunda ao tendão de Aquiles no calcâneo proximal (bursite retrocalcâneo) e/ou superficial à inserção do tendão de Aquiles (bursite subcutânea do calcâneo). Tire uma imagem para confirmar os achados (Figura 6B).
12. Usando a configuração Doppler no ultrassom, avalie a presença ou ausência de neovascularização dentro do tendão de Aquiles.
    1. Posicione a caixa Doppler (ou seja, região de interesse) no tendão, segure a sonda de ultrassom imóvel e evite pressionar ou distender o tecido, pois isso pode ocluir e impedir a visualização do fluxo sanguíneo.
    2. Escaneie o comprimento do tendão livre de Aquiles, certificando-se de avaliar cada porção do tendão sem movimento da sonda para evitar artefatos. Se houver vasculatura visível dentro ou em contato com o tendão, faça três vídeos de 3 s na região com fluxo sanguíneo máximo (Figura 6A).

Figura 3: Espessura do tendão de Aquiles e locais de medição da ACS. Imagens de ultrassom de campo de visão estendido de (A) um tendão de Aquiles saudável e (B) tendinopático. As linhas pontilhadas indicam as bordas dos tendões. As setas vermelhas indicam os locais de medição. As linhas amarelas indicam a distância proximal à incisura proximal do calcâneo (seta branca). No caso de espessamento na marca de 2 cm (B), a espessura saudável do tendão deve ser medida em uma área saudável no tendão livre (seta azul). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Medidas do comprimento do tendão de Aquiles. Imagem de ultrassom do tendão de Aquiles com campo de visão estendido. O comprimento do tendão livre (linha amarela) é medido a partir da inserção proximal do tendão de Aquiles na incisura proximal do calcâneo até a junção miotendínea do sóleo (ATM). O comprimento total do tendão (linha vermelha) é medido a partir da inserção proximal do tendão de Aquiles na incisura proximal do calcâneo até a junção miotendínea do gastrocnêmio (ATM)¹⁰. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Anisotropia do tendão. A anisotropia do tendão de Aquiles ocorre quando as ondas de ultrassom não são perpendiculares à estrutura. Inclinar a sonda de ultrassom fará com que a estrutura do tendão pareça (A) hiperecogênica ou (B) hipoecogênica, dependendo da relação das ondas de ultrassom com o tendão. As linhas pontilhadas indicam as bordas dos tendões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Achados adicionais de ultrassonografia. (A) Neovascularização, (B) bursite retrocalcânea, (C) calcificações entesais, (D) calcificações intratendíneas. As áreas coloridas em vermelho e amarelo indicam fluxo sanguíneo dentro da região do tendão de interesse (caixa amarela). As linhas pontilhadas indicam as bordas da bursa. As setas indicam calcificações²⁰. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Medições de ultrassom

NOTA: As medições de ultrassom podem ser feitas na máquina com base nas configurações e ferramentas da respectiva máquina de ultrassom. As imagens também podem ser exportadas para fazer medições em softwares como o visualizador Osirix DICOM. A média das três tentativas para cada medida será usada para análise.

1. Comprimento do tendão gastrocnêmio (comprimento total do tendão): Abra a imagem do tendão do campo de visão estendido mais longo (tirada na etapa 2.4). Meça do ponto mais proximal da inserção do tendão (incisura proximal do calcâneo) até a junção miotendínea do gastrocnêmio (Figura 4).
2. Comprimento do tendão do sóleo (comprimento do tendão livre): Abra a imagem do tendão do campo de visão estendido mais curta (tirada na etapa 2.5). Meça do ponto mais proximal da inserção do tendão (incisura proximal do calcâneo) até a junção miotendínea do sóleo (Figura 4).
3. Espessura do tendão a 2 cm: Abra a imagem do tendão do campo de visão estendido do shoter. Meça do ponto mais proximal da inserção do tendão (incisura proximal do calcâneo) até 2 cm, com o final da medida na borda profunda do tendão. Meça a partir deste ponto na borda profunda do tendão até o aspecto superficial direto do tendão para obter a espessura do tendão de 2 cm. Essa medida deve representar a espessura saudável do tendão (Figura 7A).
   1. No caso de tendinopatia de Aquiles, se o tendão estiver espessado a essa distância de 2 cm, localize uma área saudável no tendão livre para fazer essa medição e documente a distância da incisura proximal do calcâneo (Figura 7B).
      NOTA: A espessura é usada para descrever a espessura bruta do tendão, do mais superficial ao profundo.
4. Área da seção transversal do tendão: Abra a imagem tirada na etapa 2.7. Identifique visualmente as bordas do tendão de Aquiles e contorne a circunferência do tendão (Figura 8A).
5. Espessura do tendão: Abra a imagem tirada na etapa 2.6. No centro da imagem, meça o tendão de Aquiles da borda superficial até a borda profunda do tendão (Figura 8B).
6. Espessura do sóleo: Abra a imagem tirada na etapa 2.8. No centro da imagem, meça da borda superficial até a borda profunda do músculo sóleo (Figura 9).
7. Área da seção transversal do gastrocnêmio: Imagem aberta tirada na etapa 2.9. Visualize as bordas das cabeças medial e lateral do gastrocnêmio e contorne o gastrocnêmio medial e, em seguida, as cabeças do gastrocnêmio lateral (Figura 10).
8. Espessamento do tendão de Aquiles: Use este cálculo para determinar o grau de espessamento do tendão na tendinopatia de Aquiles. Subtraia a espessura a 2 cm (ou local ajustado; Figura 7A) da espessura do tendão (Figura 7B) para obter o espessamento do tendão (medição no passo 3.5 menos a medição no passo 3.3).

Figura 7: Espessamento do tendão de Aquiles. O espessamento do tendão de Aquiles é calculado subtraindo-se (A) a espessura da porção saudável do tendão de (B) a espessura da porção mais espessa do tendão³¹. As linhas pontilhadas indicam as bordas dos tendões. As linhas vermelhas indicam a espessura do tendão. As linhas amarelas indicavam uma distância de 2 cm proximal à incisura proximal do calcâneo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Área e espessura da seção transversal do tendão de Aquiles. Imagens de ultrassom do tendão de Aquiles em (A) seção transversal e (B) visão longitudinal na porção mais espessa. As linhas pontilhadas indicam as bordas dos tendões. A linha vermelha indica a espessura do tendão. Uma seção transversal do tendão é mostrada com e sem borda para maior clareza. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Espessura do músculo sóleo. Imagem ultrassonográfica do músculo sóleo. As linhas pontilhadas indicam bordas musculares. A linha vermelha indica a espessura do músculo. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: Área de secção transversa do músculo gastrocnêmio. Imagem ultrassonográfica de campo de visão ampliado dos músculos gastrocnêmios medial e lateral em seção transversal. As linhas pontilhadas indicam as bordas dos tendões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

As medidas contidas nesse protocolo têm se mostrado confiáveis e válidas^10,20. Excelente confiabilidade foi relatada para o comprimento do tendão de Aquiles do campo de visão estendido até o gastrocnêmio (coeficiente de correlação interclasse (CCI): 0,944) e o comprimento do tendão de Aquiles até o sóleo (CCI: 0,898)¹⁰. A alteração mínima detectável no nível do grupo (_grupo MDC) para medidas de comprimento do te...

Discussão

As etapas críticas do protocolo para garantir a validade e confiabilidade dos métodos incluem o uso de marcações na pele dos participantes para orientar o exame de ultrassom e o treinamento necessário dos indivíduos que realizam as medições usadas em estudos de pesquisa. As marcações na pele em locais específicos documentados auxiliam na capacidade de avaliar variáveis de interesse de forma consistente e precisa nos mesmos locais no mesmo indivíduo ao longo do tempo. Além disso, a aplicação de marcas cut?...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquaflex Stand Off Pad	Parker Laboratories	E8317C
Aquasonic ultrasound Gel	Parker Laboratories	E8365AF
Linear Array Ultrasound Probe L4-12t-RS	GE Healthcare	5495987
LOGIC e Ultrasound	GE Healthcare	E8349PA
Osirix Dicom Viewer	Pixmeo SARL		Software for measurements