전두엽의 간질(MOGHE)에서 희소돌기아교세포 증식증을 동반한 경미한 피질 발달 기형을 치료하기 위한 전두엽 단절

요약

여기에서는 전두엽에서 간질 희소돌기아교세포 증식증(MOGHE)을 동반한 경미한 피질 발달 기형을 가진 8명의 환자의 간질 결과와 합병증을 설명하는 프로토콜을 제시합니다. 이 절차는 단순하고 사용자 친화성이 있으며 수술 후 합병증이 적다는 특징이 있습니다.

초록

대뇌 피질 발달의 기형은 소아에서 약물 내성 간질의 중요한 원인입니다. 간질에서 희소돌기아교 증식증(MOGHE)을 동반한 경미한 피질 발달 기형이 마지막 국소 피질 이형성증(FCD) 분류에 추가되었으며 일반적으로 전두엽을 포함합니다. 간질이 시작될 때의 기호학은 non-lateralizing infantile spasm에 의해 지배된다. 기형의 경계는 일반적으로 자기공명영상(MRI)과 양전자 방출 단층촬영(PET)으로 결정하기 어렵고, 뇌파검사(EEG) 소견은 종종 널리 퍼져 있습니다. 따라서 포괄적인 해부-전기-임상 방법으로 간질 발생 영역의 범위를 결정하기 위한 수술 전 평가의 전통적인 개념과 전략은 구현하기 어렵습니다.

전두분리술은 뇌전증 치료를 위한 효과적인 수술 방법이지만, 관련 보고는 거의 없습니다. 조직병리학적으로 확인된 MOGHE를 가진 총 8명의 소아를 후향적으로 연구했습니다. MOGHE는 모든 환자의 전두엽에 위치하고, 전두엽 분리를 시행하였다. 주위 접근법은 분리 절차에 사용되었으며, 여러 수술 단계로 나뉘어 있습니다 : 부분 하부 전두회 절제술, 전두부 및 전두엽 분리, 전방 신체 callosotomy.

한 환자는 수술 후 단기적인 언어 장애를 보였고, 다른 환자는 수술 후 일시적인 사지 쇠약을 보였다. 수술 후 장기적인 합병증은 관찰되지 않았습니다. 수술 후 2년이 지났을 때 환자의 75%가 발작이 사라졌고 그 중 절반은 인지력이 개선되었습니다. 이 발견은 전두엽의 광범위한 절제 대신 전두엽 분리가 MOGHE 치료를 위한 효과적이고 안전한 수술 방법임을 시사합니다.

서문

대뇌 피질 발달 기형(MCD)은 약물 내성 간질과 소아의 발달 지연의 중요한 원인입니다. MCD에는 여러 유형이 있으며 그 중 FCD가 가장 흔한^{유형 1}입니다. 2022년 최신 업데이트된 FCD 분류에 따르면, MOGHE는 주로 2013년에 간질을 동반한 증식성 희소돌기아교 증식증(POGHE)으로 기술되었고 2017년에 처음 제안된 병치-피질 국소 FCD²와 대조적으로 주로 백질 병변으로 설명 및 분류되었습니다⁴. MOGHE는 표본 ^2,4,5에서 2200개의 Olig2-immunoreactive cells/^mm2 이상의 백질 및 깊은 피질층에서 이종성 뉴런의 증가로 정의됩니다.

임상적으로 MOGHE는 전두엽에서 가장 흔하게 관찰되며, 간질 경련은 가장 흔한 초기 발작 유형⁶입니다. interictal EEG 패턴은 일반적으로 다초점이거나 소아에서 널리 퍼져 있었다⁶. 더 어린 아이들의 경우, MRI는 회백질 접합부에서 층류 신호가 증가했음을 보여주었습니다. 나이가 많은 소아에서는 피질하 T2/FLAIR 신호가 감소하고 회백질 전이가 흐려지는 현상이 관찰되었다⁷. MOGHE의 정확한 묘사는 임상 실습에서 매우 어렵습니다. 따라서 포괄적인 해부학적-전기적-임상적 평가를 통해 간질 유발 영역의 범위를 결정하기 위한 수술 전 평가의 전통적인 개념과 전략은 구현하기 어렵습니다. 여기에서 MOGHE에 대한 수술 치료의 지식을 확장하기 위해 전두엽에 MOGHE가 있는 소아 코호트를 분석했습니다.

프로토콜

이 연구는 북경대학교 제일병원의 IRB의 승인을 받았으며, 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받았다.

참고: 2017년 1월 1일부터 2022년 3월 1일까지 북경대학교 제1병원 소아 뇌전증 센터에서 전두부 분리를 받은 모든 난치성 뇌전증 아동을 포함하여 분석했습니다. MOGHE의 임상 및 방사선학적 기준을 충족하고 MRI에서 간질 유발 병변이 전두엽에 국한되어 있음을 시사한 사람들이 포함되었습니다. MOGHE에 대한 조직병리학적 진단 기준은 이전에 설명되었습니다⁶. 수술 전 평가를 위해 기호학, ictal 및 interictal electroencephalography(EEG), 자기 공명 영상(MRI), interictal ¹⁸fluorodeoxyglucose 양전자 방출 단층 촬영(PET) 및 발달 평가를 수행했습니다. 7세 이상의 어린이는 Wechsler Intelligence Scale-IV로 평가되었으며 7세 미만의 어린이는 Griffith Developmental Assessment Scale로 평가되었습니다. 간질의 결과는 ILAE 분류에 의해 평가되었으며, ILAE 1을 가진 환자는 발작이 없는 것으로 간주되었다⁸. 기호학은 3개 그룹(국소, 경련/전신 발작, 혼합형)으로 나눴다. Interictal EEG는 focal(국소 방전), multifocal(여러 편측 반구 국소 방전) 및 diffuse(반대측 침범)로 나뉩니다. Ictal EEG는 focal(국소 발병), diffuse(편측 반구 발병 또는 비국소화 EEG) 및 Focal/diffuse(2가지 패턴의 공^존)로 구분되었습니다9. Hartlieb et ^al.7의 MOGHE 유형에 따라 8명의 환자의 MRI 소견도 1형(그림 1A, B) 또는 2형으로 분류되었습니다. 그림 1 은 환자 8의 전두부 단절에 대한 대표적인 수술 중 사진과 수술 전후 이미지를 보여줍니다.

1. 포지셔닝

1. 표준 기술을 사용하여 환자에게 전신 마취를 투여합니다.
2. Sylvian fissure, coronal suture 및 central sulcus는 해부학적 랜드마크에 따라 외과적 절개선을 그리기 위한 참조로 찾습니다. 정중선에서 1.0cm, 관상 봉합사에서 2-3cm 앞쪽에 "7"자 모양의 피부를 절개합니다. 절개의 뒤쪽 가장자리가 중심이랑을 포함하고 익상편 영역까지 확장되는지 확인합니다(그림 1D)
3. 머리를 반대쪽으로 돌린 상태에서 환자를 누운 상태로 눕힙니다. 어깨 아래에 어깨 패드를 놓아 머리를 돌리는 데 도움이 됩니다.
4. 피부를 멸균 상태로 준비하고 수술 부위를 드레이핑하여 시술 전반에 걸쳐 멸균 상태를 유지합니다.

2. 오프닝

1. 두피와 근육을 절개합니다. 근육을 층으로 자르십시오.
2. 메스로 두피와 골막을 분리합니다.
   참고: 골막의 보존은 수술 후 피하수종을 감소시킵니다.
3. 직경 1cm의 고속 드릴을 사용하여 1cm 구멍을 3개 뚫고 1mm 너비의 밀링 커터로 뼈 플랩을 밀링합니다.
   알림: 전두엽 기저부의 후속 분리를 용이하게 하기 위해 접형체 융기의 적절한 노출이 필요합니다.
4. 뼈 왁스, 젤라틴 스펀지, 양극성 소작을 사용하여 지혈을 달성하십시오.
5. 뼈 가장자리에 4-5개의 1mm 구멍을 뚫고 경막외 혈종을 피하기 위해 경막을 매달아 놓습니다.
6. 뼈 가장자리에서 0.5cm 떨어진 곳에서 경막을 자릅니다. 전중심이랑(precentral gyrus), 하전두이랑(inferior frontal gyrus)의 후방부, 외측 열구(lateral fissure)의 시작 부분을 노출시킵니다. (그림 1E)

3. 정면 분리 절차

1. 수술 전 수술 계획을 위해 정위 시스템 소프트웨어를 사용하십시오. 정합 및 3D 재구성을 위해 3D T1, 플레어 가중 이미지 및 PET 데이터를 소프트웨어로 가져오기¹⁰.
   참고: precentral sulcus는 3D coregistration에 의해 설명되었습니다. 중심이랑의 수술 중 매핑은 수행되지 않았습니다(그림 1C).
2. 조직학적 검사를 위한 수술 전 영상에서 가장 심각한 이상이 있는 부위를 선택합니다.
3. 하전두이랑의 뒷부분을 절제하여 인슐라의 1번과 2번 짧은 이랑을 완전히 노출시킵니다.
   참고: 전두엽 MOGHE가 의심되는 5세 미만의 어린이의 경우, 간질 유발 영역의 단절 정도를 최대화하기 위해 언어 영역의 보존을 고려하지 않습니다.
4. 전두엽의 기저부와 전방 인슐라를 따라 섬유를 접형선 융기로 분리한 다음 정중선으로 분리합니다.
   참고: 전방 대뇌 동맥(anterior cerebral artery)과 후각 삼각형(olfactory triangle)은 단선의 후방 경계의 랜드마크입니다. 이랑직근(gyrus rectus)은 후각 신경의 내측에 위치하며, 전두엽 기저부의 분리는 정중선 pia에 도달해야 합니다. 반대쪽 뇌 조직은 잘 보존되어야 합니다.
5. 중추 전 고랑을 따라 회백질을 해부합니다. 정중선에서 분리되는 경계는 대뇌 팔크스(cerebral falx)이며, cingulate gyrus까지 그에 따라 분리됩니다.
   1. 전중심 고랑을 따라 전두엽 분리를 수행할 때 고랑 바닥 아래의 백질을 약간 앞으로 분리하여 피라미드 관이 손상되지 않도록 합니다.
   2. 반면에, MOGHE는 회백질 경계가 모호한 백질 병변이기 때문에 발작 자유의 가장 높은 가능성을 달성하기 위해 충분히 깊은 절제/분리를 수행합니다.
6. 뇌량을 절개하여 동측 심실을 열고, 심실 상단을 따라 전방 뿔까지 아치형 섬유를 완전히 절개한 다음 전두부 분리선을 만납니다.
   참고: 전방 외측 심실 전체가 지금까지 완전히 열려 있습니다.
7. 전두엽 분리량(anterior corpus callosum)을 외측 심실(lateral ventricles) 내의 전방 뇌량(anterior commissure)으로 분리하며, 여기서 전두엽 분리의 후방 부분이 굳은살 분리 수준에 도달합니다.
8. 전뇌동맥을 노출시키는데, 이는 뇌량(corpus callosum)의 단절에서 해부학적 랜드마크가 될 수 있습니다. 마지막으로, 전방 대뇌 동맥 뒤에 있는 paraterminal gyrus와 posterior gyrus rectus를 흡입하여 절제합니다.
   참고: 전두엽 분리는 paraterminal gyrus와 posterior gyrus rectus를 포함하여 완전해야 합니다. 그렇지 않으면 발작 결과에 큰 영향을 미칩니다. 전두엽 분리는 수술 전 평가에 따라 1개 또는/및 2개의 섬 짧은 이랑의 절제를 동반하는 경우가 많으며, 이를 통해 간질 발생 영역의 보다 포괄적인 절제를 용이하게 합니다. 분리 후 및 수술 후 MRI 사진은 그림 1과 같습니다. 1번과 2번 짧은 섬자이리의 절제술은 특히 수술 전 MRI와 PET에서 이상이 발견되는 경우 적극적으로 고려해야 합니다.

4. 폐쇄

1. 4-0 흡수성 봉합사로 경막을 봉합하여 단단히 봉합합니다.
2. 2일 동안 경막외 배액관을 놓습니다.
3. 3개의 흡수 가능한 두개골 잠금 장치를 사용하여 뼈를 고정합니다.
4. 4-0 피하 봉합사로 피하층을 닫습니다.
5. 스테이플러로 피부를 봉합합니다.

결과

선정 기준에 따라 총 8명의 적격 환자가 분석에 포함되었습니다. 그 그룹은 8명의 소년으로 구성되었습니다. 발병 연령은 4-28개월(중앙값 6개월)이었고, 수술 연령은 17-135개월(중앙값 38개월)이었다. 뇌전증의 지속 기간은 13개월에서 121개월(중앙값 32개월) 사이였다. 환자 4명의 기호학은 간질 경련, 3명은 국소 발작, 1명은 혼합 발작이었다. Interictal EEG는 3명의 환자에서 초점, 3명의 환자에서 다초점,...

토론

MOGHE는 주로 GM/WM 경계에 있는 새로운 백질 개체이지만, FCD²에서 전형적으로 나타나는 피질층 무질서는 보이지 않는다. 비정형적인 기호학과 광범위한 EEG는 전통적인 해부-전기-임상 평가 방법을 사용하여 간질 발생 영역의 위치를 결정하는 것을 매우 어렵게 만들어 외과적 의사 결정에 어려움을 초래합니다. 이전 연구에서는 MOGHE 환자가 광범위 절제술 ^6,11

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable cranial bone lock	Braun Inc.	FF016
Drainage	Branden Inc.	Fr12
High-speed drill	Stryker	5400-050-000
Microscope	Leica Inc.	M525F40
NIHON KOHDAN EEG system	NIHON KOHDAN Inc.	EEG-1200C	EEG
Philips PET-CT system	Philips Inc.	Gemini GXL	PET-CT
Sinovation Stereotactic system	Sinovation Inc.	SR1	3D construction