Versão cefálica externa: É um procedimento eficaz e seguro?

Resumo

Este artigo mostra como realizar a versão cefálica externa (ECV) por dois obstetras experientes na sala de cirurgia obstétrica na presença de um anestesista e uma parteira. O ECV é realizado com analgesia e tocólise. Duas tentativas são feitas sob controle de ultrassonografia.

Resumo

A versão cefálica externa (ECV) é um procedimento eficaz para reduzir o número de cesarianas. Até o momento, não há publicação em vídeo mostrando a metodologia desse procedimento. O objetivo principal é mostrar como realizar o ECV com um protocolo específico com tocólise antes do procedimento e analgesia. Além disso, descrevemos e analisamos os fatores associados ao sucesso do ECV, e também comparamos com os partos na população gestante em geral.

Foi avaliada uma análise retrospectiva e descritiva do ECV realizada no Hospital Clinico Universitario Virgen de la Arrixaca, em Múrcia (Espanha), entre 1/1/2014 e 31/12/2018. Os últimos dados disponíveis de partos trabalhistas no centro local, que é o maior departamento de maternidade da Espanha, foram de 2018.

Foram recrutados 320 pacientes e 3 gestantes perdidas durante o estudo. O ECV foi realizado com 37±3 semanas de gestação. O ECV foi bem sucedido em 82,5% (N=264). Foram relatadas 19 complicações (5,9%): 8 sangramento vaginal (2,5%), 9 bradicardia fetal (2,8%), 1 ruptura pré-maior das membranas (0,3%) e 1 prolapso de cabo (0,3%). Um parto vaginal anterior aumenta a taxa de sucesso do ECV OR_ajustado=3,03 (1,62-5,68). O Índice de Massa Corporal Materna (IMC) afeta o sucesso do ECV OR_ajustado=0,94 (0,89-0,99). Pacientes com IMC>40 kg/m² têm um_{OR ajustado}=0,09 (0,009-0,89) em comparação com aqueles com IMC <25 kg/m². Se o ECV for bem sucedido, o índice de parto cesáreo é de 22,2% (17,5-27,6%), o índice de partos eutocicos é de 52,1% (46,1-58,1%) e o índice de parto vaginal instrumentado é de 25,7% (20,7-31,2%). Não há diferenças nos índices de parto cesáreo e eutocica após o sucesso do ECV. No entanto, um ECV bem-sucedido está associado a um aumento de 6,29% na taxa de entrega instrumentada (OR=1,63).

O ECV é um procedimento eficaz para reduzir o número de cesarianas para apresentações de culatra. O IMC materno e o parto vaginal anterior estão associados ao sucesso do ECV. O ECV bem sucedido não modifica o padrão de entrega usual.

Introdução

A versão cefálica externa (ECV) é um procedimento para modificar a posição fetal e alcançar uma apresentação cefálica. O objetivo do ECV é oferecer uma oportunidade para que o parto cefálico ocorra, que é amplamente conhecido por ser mais seguro do que a culatra ou a cesariana. O ECV é geralmente realizado antes do início do período de trabalho ativo. Os fatores associados a uma maior taxa de sucesso do ECV incluem^1,4: multiparidade, uma apresentação transversal, raça negra, placenta posterior, índice de fluido amniótico superior a 10 cm.

No entanto, o ECV não é um procedimento inócuo e pode apresentar^7,11 complicações de intraversão, como ruptura prematura de membranas, sangramento vaginal, alterações transitórias da frequência cardíaca fetal, prolapso do cordão, placenta abrupto, até mesmo natimorto.

Neste artigo, foram analisados ECVs realizados sob analgesia e tocólise. Até o momento, nenhum vídeo foi publicado mostrando como realizar esse procedimento com analgesia e tocólise. O principal objetivo deste estudo é mostrar como o ECV é realizado. Também descrevemos algumas ações fundamentais que poderiam melhorar o sucesso processual. Como objetivo secundário, analisamos os resultados do ECV obtidos seguindo o protocolo específico com tocólise e analgesia e comparamos os resultados com a literatura. Também foram incluídos fatores associados à taxa de sucesso do ECV, tipo de parto e comparação do tipo de parto em gestantes com gestantes não ECV.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa clínica do "Virgen de la Arrixaca" no Hospital de Clínicas da Universidade. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

1. Ofereça versão cefálica externa na consulta (36 semanas)

1. Identifique a posição fetal com um ultrassom.
   1. Aplique gel de ultrassom no abdômen do paciente.
   2. Coloque a sonda abdominal na região hipogástrica.
   3. Identifique a posição fetal.
2. Ofereça versão cefálica externa.
3. Que o paciente assine o consentimento informado.

2. Admita no pronto-socorro obstétrico (≥37 semanas)

1. Identifique a posição fetal com um ultrassom.
   1. Aplique gel de ultrassom no abdômen do paciente.
   2. Coloque a sonda abdominal na região hipogástrica.
   3. Identifique a posição fetal.
2. Prepare o paciente e verifique os requisitos (exame de sangue e consentimento informado).

3. Admita na sala de parto obstétrico

1. Realizar avaliação cardiotocografia para o bem-estar fetal.
2. Adicione 10 mL de ritodrina em 500 mL de solução de glicose.
3. 30 minutos antes do procedimento, administre 6 mg de ritodrina a 60 mL/h.
4. Convide a paciente para esvaziar a bexiga.
5. Pare a perfusão de ritodrina antes de se mudar para a sala de cirurgia obstétrica.

4. Procedimento de versão cefálica externa na sala de cirurgia obstétrica

1. Vá para a sala de cirurgia obstétrica.
2. Monitore os sinais vitais maternos (batimento cardíaco, ECG, temperatura, pressão arterial não invasiva, saturação de oxigênio).
3. Identifique a posição fetal com um ultrassom.
   1. Aplique gel de ultrassom no abdômen do paciente.
   2. Coloque a sonda abdominal na região hipogástrica.
   3. Identifique a posição fetal.
4. Posicione o paciente em Trendelenburg (15°).
5. Faça analgesia.
   1. Sedar o paciente com 1-1,5 mg/kg propofol IV.
   2. Alternativa: Fornecer raquiespaço com 10 mL de bupivacaína de 0,1%.
6. Procedimento de versão cefálica externa (2 tentativas)
   1. Aplique uma quantidade abundante de gel de ultrassom no abdômen do paciente.
   2. Coloque as mãos na região hipogástrica para identificar as nádegas fetais (Obstetra A).
   3. Elevar as nádegas fetais (Obstetra A).
   4. Coloque as mãos no abdômen do paciente para localizar a cabeça fetal (Obstetra B).
   5. Guie as nádegas fetais para o fundus (Obstetra A).
   6. Direcione consecutivamente a cabeça fetal para a pelve (Obstetra B).
7. Identifique o bem-estar fetal com ultrassom.
   1. Coloque a sonda abdominal no abdômen.
   2. Identifique o coração fetal.
   3. Observe a frequência cardíaca fetal por pelo menos um minuto.
8. Verifique se há sangramento vaginal.
9. Identifique a posição fetal com ultrassom.
   1. Coloque a sonda abdominal na região hipogástrica.
   2. Identifique a posição fetal.

5. Mova-se para a sala de parto obstétrico

1. Realizar avaliação cardiotocografia para o bem-estar fetal por pelo menos 4 horas.
2. Alta do paciente.

6. Internar em pronto-socorro obstétrico (24h após o procedimento)

1. Realizar avaliação cardiotocografia para bem-estar fetal por 30 minutos.

Resultados

Foram recrutados 320 pacientes entre 1º de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2018. Três pacientes foram perdidos durante o seguimento após o ECV porque o parto não foi realizado em nosso hospital.

As estatísticas foram derivadas dos dados brutos. Para estudar as diferenças entre os grupos, foram utilizados testes t de aluno não remunerados para variáveis quantitativas e testes qui-quadrado para variáveis dicotomias. Todos os testes foram de duas caudas a um nível de significância ...

Discussão

Este artigo mostra o procedimento para a realização do ECV. A taxa de sucesso do procedimento ECV neste estudo é de 82,5% (78,1-86,4%), o que é superior à taxa de sucesso encontrada na literatura internacional de 49,0% (47% -50,9%)^1,2,3,4 ou literatura espanhola 53,49% (42,9-64,0%)^5,6,7. Essa dife...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Avalon FM20 Fetal monitor	Koninklijke Philips N.V		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC862198/avalon-fm20-fetal-monitor
Convex Array Probe 4C-RS	General Electric Health Care Company
Aquasonic® 100 Ultrasound Transmission Gel	Parker Laboratories, INC		https://www.parkerlabs.com/aquasonic-100.asp
Propofol Lipuro (10 mg/mL Inject 20 mL)	B. Braun Medical, SA
Ritodrine Pre-par (10 mg/mL)	Laboratorio Reig Jofré, S.A
Viridia series 50 XM Fetal Monitor	Koninklijke Philips N.V		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC865071/avalon-fm50-fetal-monitor
Voluson P6	General Electric Health Care Company		https://www.ge-sonostore.com/en/voluson/p6