Dieses chirurgische Protokoll bietet ein zuverlässiges Modell, um das ischämische Präkonditionierungsschema in fasziokutanen Lappen zu untersuchen und die Ergebnisse dieser Operationen zu verbessern. Dieses Protokoll ist leicht zu erlernen, reproduzierbar und zuverlässig. Der Hauptunterschied zu anderen Protokollen besteht in der Verwendung von Femurgefäßen, um die ischämische Präkonditionierung zu provozieren und eine Schädigung kleiner Gefäße zu vermeiden.
Dies kann schließlich zur Optimierung eines ischämischen Präkonditionierungsprotokolls für die freie und gestielte Lappenrekonstruktion führen, um die Überlebensfähigkeit des Lappens zu verbessern und die kritische Phase der Lappenvulnerabilität zu reduzieren. Diese Methode kann einen Beitrag zur rekonstruktiven Chirurgie leisten und eignet sich gut für die Untersuchung von Ischämie-Reperfusionsverletzungen. Legen Sie das richtig sedierte Tier zunächst in Rückenlage.
Rasieren Sie den Bauch von unterhalb der Leistenfalte bis über das Niveau des Processus xiphoideus. Tragen Sie eine Haarentfernungscreme auf die rasierte Stelle auf und warten Sie fünf Minuten, bevor Sie sie reinigen. Markieren Sie mit einem sterilen Hautstift und einem Lineal zuerst die Mittellinie des Bauches des Tieres und dann die Leistenfalte.
Bevor Sie den Schnitt machen, geben Sie die Position des gewünschten Lappens am Körper des Tieres an, indem Sie ein Oval oder ein Rechteck mit einer vertikalen Länge von bis zu sechs Zentimetern und einer horizontalen Breite von etwa drei Zentimetern zeichnen, das sich kranial von der Leistenfalte erstreckt. Zeichnen Sie nun fünf oder sechs äquidistante Markierungen senkrecht zu den Klappenbegrenzungen. Machen Sie dann mit einer Ragnell-Schere einen Längsschnitt von drei bis vier Zentimetern in der Leistenfalte.
Achten Sie darauf, die Haut nach oben zu ziehen, um eine Beschädigung der Gefäße zu vermeiden. Freilegen und identifizieren Sie die femoralen und epigastrischen Gefäße mit einer mikrochirurgischen Pinzette von 4 Jewelers, indem Sie die Pinzette öffnen und schließen, um die Faszien zu trennen und Zugang zu den Gefäßen unter dem Leistenfettpolster zu erhalten. Verwenden Sie den Leistenschnitt, um den Lappenschnitt mit der Ragnell-Schere zu beginnen.
Achten Sie darauf, die volle Dicke der Haut und des Bindegewebes über dem Bauchmuskel zu untergraben. Da die Spitze des Lappens zunächst von der umgebenden Haut befreit ist, setzen Sie die Lappenbeschaffung fort, indem Sie den Lappen vom distalen zum proximalen Teil mit den Ragnell-Scherenspitzen untergraben, um den Lappen vom Muskel zu trennen, während alle Perforationsgefäße und dermalen Plexusgefäße um den Lappen herum verätzt werden. Sobald der Lappen vollständig entnommen ist, versuchen Sie, die Gesamtheit beider Äste der oberflächlichen Arteria epigastrica inferior oder SIEA mit dem Lappen einzukapseln, indem Sie den Lappen vorsichtig nach oben heben, um die Gefäße sichtbar zu machen.
Als nächstes trennen Sie die Fettpolster auf der unteren Seite sowohl auf der medialen als auch auf der lateralen Seite des Lappens. Verwenden Sie den bipolaren Kauter, um die Fettpolster in der Nähe des Schnittrandes vorsichtig zu kauterisieren, ohne den oberflächlichen unteren epigastrischen Pedikel zu beschädigen. Bevor Sie nach Abschluss der Lappenentnahme mit der Vorbereitung der Hüftgefäße fortfahren, injizieren Sie dem Tier eine Einzeldosis von 17,5 internationalen Einheiten Natriumheparin über die Penisvene.
Um eine bessere Sicht auf die Gefäße zu ermöglichen, legen Sie das Tier in einen einsamen Stern mit selbsthaltendem Retraktor. Arbeiten Sie nun unter einem Operationsmikroskop mit einer 40-fachen Vergrößerung und verwenden Sie ein paar 4 mikrochirurgische Pinzetten, um die Femurgefäße sowohl proximal als auch distal zu präparieren, bis die oberflächlichen epigastrischen Gefäße entstehen. Reinigen Sie an den distalen Femurgefäßen die Faszie und befreien Sie den Nerv sanft von Arterie und Vene.
Mit einem 8-0 Nylonnaht, ligieren Sie die distalen Femurgefäße, indem Sie den mikrochirurgischen Nadelhalter unter Arterie und Vene umgehen, die Naht umschließen und diese Gefäße direkt nach dem Auftauchen der epigastrischen Gefäße abbinden, wobei ein Abstand von einem Millimeter nach dem Pedikelursprung verbleibt. Wiederholen Sie an den proximalen Femurgefäßen den gleichen Vorgang der Reinigung des Bindegewebes. Trennen Sie jedoch die Arterie und die Vene voneinander, um eine effiziente Abklemmung zu ermöglichen.
Um eine intermittierende Ischämie zu induzieren, platzieren Sie mikrochirurgische Klemmen separat an jeder proximalen Femurarterie und -vene. Wenn die ischämischen Verletzungen abgeschlossen sind, wird der Lappen in seine ursprüngliche Position vernäht, wobei die präoperativ gezeichneten Markierungen ausgekleidet sind. Nähen Sie den Lappen mit einer Laufnaht mit 3-0 Nylon an der Leistenfalte medial, um den Lappen herum und enden Sie seitlich an der Leistenfalte.
Um die Blutversorgung des Lappens zu überprüfen, injizieren Sie 0,25 Milliliter 10%iges steriles Fluorescein-Natrium in die Penisvene mit der gleichen Technik und den gleichen Werkzeugen, die für die vorherige Injektion beschrieben wurden. Leuchten Sie nach drei Minuten mit einer langwelligen UV-Lampe bei 366 Nanometern, um die fluoreszierenden Bereiche freizulegen, die den durchbluteten Bereichen entsprechen. Verteilen Sie nach dem Verschluss und der Überprüfung zerkleinertes Metronidazol entlang der Nähte, um eine Selbstverstümmelung zu verhindern, und sprühen Sie einen flüssigen Verband auf denselben Bereich.
Um den Lappen am Ende der ischämischen Präkonditionierungsphase aus der epigastrischen Blutversorgung zu entfernen, kauterisieren Sie unterhalb des Fettpolsters entlang des unteren Randes des Lappens. Die unmittelbare intravenöse Fluoreszenzangiographie am postoperativen Tag Null oder POD0 zeigte eine vollständige Vaskularisation des Lappens durch die SIEA allein. Das Gewebe, einschließlich des gesamten Klappenpaddels, war gut durchblutet.
Die Angiographie der Negativkontrolle auf POD5 und POD10 zeigte die volle Viabilität des Klappenpaddels. Alle Tiere dieser Gruppe, bei denen keine Ligatur an den Fressgefäßen durchgeführt wurde, blieben gesund. Für die Positivkontrollgruppe zeigte das Fehlen von grüner Fluoreszenz unmittelbar nach der Ligatur keine Perfusion des Lappens, was das Fehlen einer Neovaskularisation beweist.
Dies wurde bei POD10 mit einer beobachteten Nekrose von 85% des Hautpaddels bestätigt. Interessanterweise war die distale Spitze lebensfähig und neovaskularisiert. Die statistische Analyse der Viabilität der Lappenoberfläche auf POD10 ergab eine Überlebensfähigkeit von 99,5 % in der Negativkontrollgruppe, während die Positivkontrollgruppe eine Überlebensfähigkeit von 11,25 % aufwies.
Eine Beispiel-Experimentalgruppe, die die ischämische Präkonditionierung untersuchen sollte, zeigte eine Überlebensfähigkeit von 13,67 %, was zeigt, dass das spezielle ischämische Präkonditionierungsprotokoll in diesem Modell ineffizient war. Die beiden Hauptschritte sind die Lappenentnahme und die Gefäßdissektion unter dem Mikroskop. Der wichtigste Ratschlag ist, Mikroinstrumente von guter Qualität zu haben.
Das nächste Ziel besteht darin, verschiedene ischämische Präkonditionierungsprotokolle auszuprobieren, indem die Dauer und der Rhythmus der Ischämie variiert werden, um das Schema auszuwählen, das die beste Überlebensfähigkeit des Lappens nach einer frühen Flussunterbrechung ermöglicht. Diese Technik kann durch die Bereitstellung eines guten Modells für Ischämiefusionsverletzungen zu neuen Erkenntnissen über die ischämische Präkonditionierung führen, die auf die moderne rekonstruktive Chirurgie und rekonstruktive Transplantation angewendet wird.
