Este protocolo cirúrgico fornece um modelo confiável para estudar o regime de pré-condicionamento isquêmico em retalhos fasciocutâneos para melhorar os resultados dessas cirurgias. Este protocolo é de fácil aprendizado, reprodutível e confiável. A principal diferença em relação a outros protocolos é a utilização de vasos femorais para provocar o pré-condicionamento isquêmico, evitando lesar pequenos vasos.
Isso pode eventualmente levar à otimização de um protocolo de pré-condicionamento isquêmico para reconstrução de retalhos livres e pediculados para melhorar a capacidade de sobrevivência do retalho e reduzir o período crítico de vulnerabilidade do retalho. Este método pode contribuir para o campo da cirurgia reconstrutiva e presta-se bem ao estudo das lesões de isquemia-reperfusão. Para começar, coloque o animal devidamente sedado em decúbito dorsal.
Faça a barba do abdome abaixo da prega inguinal até acima do nível do processo xifoide. Aplique um creme depilatório na área raspada e aguarde cinco minutos antes de limpá-la. Usando uma caneta de pele estéril e uma régua, marque primeiro a linha média do abdômen do animal e, em seguida, marque a prega inguinal.
Antes de realizar a incisão, indicar a posição do retalho desejado no corpo do animal, desenhando um oval ou um retângulo, com comprimento vertical de até seis centímetros e largura horizontal de cerca de três centímetros, estendendo-se cranialmente a partir da prega inguinal. Agora desenhe cinco ou seis marcas equidistantes perpendiculares aos limites do retalho. Em seguida, usando uma tesoura de Ragnell, faça uma incisão longitudinal de três a quatro centímetros na prega inguinal.
Certifique-se de puxar a pele para cima para evitar danificar os vasos. Expor e identificar os vasos femorais e epigástricos utilizando uma pinça microcirúrgica 4 joalheiros, abrindo e fechando a pinça para separar a fáscia e ter acesso aos vasos sob o coxim gorduroso inguinal. Utilizar a incisão inguinal para iniciar a incisão do retalho com tesoura de Ragnell.
Preste atenção em minar toda a espessura da pele e do tecido conjuntivo sobre o músculo abdominal. À medida que a ponta do retalho é inicialmente liberada da pele circundante, prossiga a captação do retalho descolando da parte distal para a proximal usando as pontas tesoura de Ragnell para separar o retalho do músculo enquanto cauteriza quaisquer vasos perfurantes e vasos do plexo dérmico ao redor do retalho. Uma vez que o retalho é inteiramente retirado, procure encapsular a totalidade de ambos os ramos da artéria epigástrica superficial inferior ou SIEA com o retalho, levantando suavemente o retalho para cima para visualizar os vasos.
Em seguida, separe os coxins gordurosos da face inferior, tanto na face medial quanto na lateral do retalho. Utilizar o cautério bipolar para cauterizar cuidadosamente os coxins gordurosos próximos à borda da incisão, sem lesar o pedículo epigástrico superficial inferior. Antes de proceder ao preparo do vaso femoral após o término da coleta do retalho, injetar no animal dose única de 17,5 unidades internacionais de heparina sódica via veia peniana.
Para permitir uma melhor visão dos vasos, coloque o animal dentro de um afastador auto-retentor de estrela solitária. Agora trabalhando sob um microscópio cirúrgico com aumento de 40X, use um par de 4 pinças microcirúrgicas para dissecar os vasos femorais proximal e distalmente até a emergência dos vasos epigástricos superficiais. Nos vasos femorais distais, limpe a fáscia e libere suavemente o nervo da artéria e da veia.
Usando um 8-0 fio de nylon, ligadura dos vasos femorais distais contornando o porta-agulha microcirúrgico sob a artéria e veia, apertando a sutura e amarrando esses vasos logo após a emergência dos vasos epigástricos, deixando uma distância de um milímetro após a origem do pedículo. Nos vasos femorais proximais, repetir o mesmo processo de limpeza do tecido conjuntivo. No entanto, separe a artéria e a veia uma da outra para permitir um pinçamento eficiente.
Para induzir isquemia intermitente, colocar pinças microcirúrgicas separadamente em cada artéria e veia femoral proximal. Concluídas as lesões isquêmicas, suturar o retalho à sua posição original, revestindo as marcas traçadas no pré-operatório. Sutura do retalho com fio de náilon 3-0 na prega inguinal medialmente, ao redor do retalho e terminando lateralmente na prega inguinal.
Para verificar o aporte sanguíneo no retalho, injetar 0,25 mililitros de fluoresceína sódica estéril a 10% na veia peniana utilizando a mesma técnica e ferramentas descritas para a injeção anterior. Após três minutos, ilumine uma lâmpada UV de onda longa a 366 nanômetros para revelar as áreas fluorescentes correspondentes às áreas perfundidas. Após o fechamento e verificação, espalhar metronidazol triturado ao longo das suturas para evitar automutilação e borrifar atadura líquida na mesma área.
Para retirar o retalho do suprimento sanguíneo epigástrico ao final do período de pré-condicionamento isquêmico, cauterizar inferior ao coxim gorduroso ao longo da borda inferior do retalho. A angiofluoresceinografia intravenosa imediata no dia zero ou POD0 de pós-operatório mostrou vascularização completa do retalho pelo SIEA isoladamente. O tecido, incluindo toda a pá do retalho, estava bem perfundido.
A angiografia do controle negativo no POD5 e POD10 mostrou viabilidade total do retalho paddle. Todos os animais deste grupo em que não foi realizada ligadura nos vasos de alimentação permaneceram saudáveis. Para o grupo controle positivo, a ausência de fluorescência verde imediatamente após a ligadura não mostrou perfusão do retalho, comprovando a ausência de neovascularização.
Isso foi confirmado no POD10 com necrose observada de 85% do remo. Curiosamente, a ponta distal era viável e neovascularizada. A análise estatística da viabilidade superficial do retalho no POD10 mostrou 99,5% de sobrevida pelo grupo controle negativo, enquanto o grupo controle positivo apresentou 11,25% de sobrevivência.
Um exemplo de grupo experimental destinado a estudar o pré-condicionamento isquêmico mostrou sobrevida de 13,67%, demonstrando que o protocolo particular de pré-condicionamento isquêmico foi ineficiente nesse modelo. As duas principais etapas são a retirada do retalho e a dissecção do vaso ao microscópio. O conselho mais importante é ter micro instrumentos de boa qualidade.
O próximo objetivo é tentar diferentes protocolos de pré-condicionamento isquêmico, variando a duração e os ritmos de isquemia para selecionar o regime que permita a melhor sobrevivência do retalho após a interrupção precoce do fluxo. Esta técnica, ao fornecer um bom modelo para lesões de fusão de isquemia, pode levar a novos achados sobre o pré-condicionamento isquêmico aplicado à cirurgia reconstrutiva moderna e ao transplante reconstrutivo.
